妊娠合并已破裂颅内动脉瘤的麻醉处理1例

作者:彭勉[1] 
单位:武汉大学附属中南医院[1]

  患者,女,30岁,体重71kg,因“停经35周,突发意识障碍2小时”入院,急诊头颅MRI及MRA提示:蛛网膜下腔出血,左颈内动脉后交通段(C7)动脉瘤,直径3.5mm。查体:心电图示:窦性心动过速,HR 101bpm。BP 135/79 mmHg,体温37.0℃,凝血功能: Fib-C 549mg/dL, D-二聚体 1719ng /ml。患者轻度嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,格拉斯哥昏迷指数(GCS)14分,蛛网膜下腔出血分级(HH)2级。胎儿:胎心监测正常,胎儿发育符合孕周。患者否认特殊疾病史,过敏史及家族史。分析患者病情后,医务处组织麻醉科,神经外科,产科,儿科进行MDT会诊,综合考虑后,拟于全身麻醉下行剖宫产、脑血管造影及介入动脉瘤栓塞术。


  术前准备新生儿插管箱,全麻药物及血管活性药物。入室监测BP、HR、SpO2,及BIS,面罩吸氧5 L/min。言语安抚患者后,开放外周静脉通路,局麻下锁骨下静脉穿刺置管监测CVP,桡动脉穿刺连接Flotrac监测动脉压及心排量。丙泊酚100mg,瑞芬太尼 150μg静脉推注,患者意识消失后静注罗库溴铵50mg,面罩通气,瑞芬太尼 0.2-0.3μg/kg/min,罗库溴铵5-10μg/kg/min维持。经可视喉镜置入7.0号加强型气管导管,行机械通气,潮气量8 ml/kg,通气频率12次/min。吸呼比1:2,氧浓度80%,放置鼻咽温度探头。术中ABP维持120-130 /70-80mmHg,HR 70-90bpm,血气结果:PH 7.385,PCO2 43.5mmol/L, PO2 235mmol/L,Ca2+ 2.22mmol/L,K+ 3.9mmol/L,Na+ 148mmol/L,Hb 11.8g/dL。BIS维持在40-60。麻醉诱导后3min新生儿取出,1min Apgar评分:8分,5min Apgar评分:9分,胎儿体重2.48kg,送新生儿科观察。


  胎儿娩出后,行脑血管造影,持续约40min。造影时,血气结果正常。造影结束后行动脉瘤栓塞术,术中Flotrac:SVV<13%,CO 4.8-5.2L/min,CI 2.8-3.6L/min。TEG(肝素化后):ACT 135s, R 12min,K 2min, Angle 78.3, MA 75.1。造影及栓塞术中ABP维持120-130/70-80mmHg,HR 70-90bpm。


  手术结束前30min静脉注射布托啡诺0.5mg,术毕血气结果:PH 7.432,PCO2 32.0mmol/L, PO2 295mmol/L,Ca2+ 1.10mmol/L,K+ 4.2mmol/L,Na+ 142mmol/L,Hb 9.8g/dL。手术历时约3h,术中出血约300ml,尿量约600ml(尿色清亮),共输生理盐水1500ml,羟乙基淀粉500ml。


  术毕行单次双侧腹横筋膜阻滞,予以0.375%罗哌卡因各20ml,并置管,连接外周神经阻滞泵(0.2%罗哌卡因+生理盐水→300ml,单次给药剂量6ml,输注速度6ml/h,锁定时间60min),同时使用静脉镇痛泵(诺扬5mg+曲马多400mg+帕洛诺司琼0.25mg→100ml,单次给药剂量2ml,输注速度2ml/h,锁定时间10min)。病人持续泵注尼莫地平0.5μg/kg/min并在深麻醉下拔除气管导管,无呛咳及呼吸抑制,ABP 123/63mmHg,HR 74bpm,SPO2 100%,GCS 14分,Steward 4分,VAS 0分,送NCU观察。新生儿于术后4天转入母亲病房,患者与新生儿于术后第10天出院,未见明显并发症。


讨论 


  本例妊娠合并已破裂脑动脉瘤破裂诊断明确,文献报道孕妇颅内动脉瘤破裂发生率为1-10/10万,已破裂动脉瘤再出血发生率高达9.8%-30%,新生儿并发症发生率为11.9%[1],因此本例患者病情极高危。


  围术期医学是麻醉学的发展方向,麻醉医生正向围手术期医生的角色转变[2]。目前推崇的新型医疗模式诸如促进术后快速康复(ERAS)、围术期外科之家(PHS)和多学科合作(MDT)等等,都是将麻醉科与外科等相关科室进行有机整合,在整个围术期对患者进行针对性的强化治疗,以达到保障安全、提高医疗质量的目的,其中麻醉医生起到了关键的作用[3]。


  MDT是ERAS的基石,此例患者的成功救治中,MDT功不可没。循证医学证据表明介入动脉瘤栓塞术较开颅动脉瘤夹闭术后并发症发生率降低13.6%[1],因此,神经外科团队将介入动脉瘤栓塞术作为首选方案,为病人的安全和快速康复奠定了坚实基础。在麻醉过程中,为了尽量缩短麻醉诱导到胎儿娩出时间(I-D间期),麻醉医生和产科医生充分沟通,互相协作,将I-D间期控制在3分钟。同时,遵循2017年中国产科麻醉专家共识,麻醉用药方面,诱导阶段,选用对胎儿影响较小的麻醉药物如七氟烷、瑞芬太尼和罗库溴铵,麻醉维持阶段,为了避免宫缩抑制,改用丙泊酚和右美托咪定维持镇静。此外,麻醉医生与新生儿科医生互相协作,全力做好新生儿抢救处理,也是母婴平安的重要保障[4]。


  手术过程中,除了降低药物对胎儿的影响,更重要的是防止已破裂动脉瘤的再次破裂出血。根据2016年中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识及本患者的个体情况,我们认为此类患者处理应注意如下几个方面:1.术中根据有创动脉压监测及心排量监测,合理管理液体出入量,有效控制平均动脉压;2.根据BIS值进行麻醉深度调节,避免引起生命体征的剧烈波动;3.重视颅内压的管理;4.术中保持足够的肌松,将.呼末CO2维持在30-35mmHg;5.深麻醉下拔管,避免拔管呛咳引起的动脉瘤再次破裂。


  值得注意的是,颅内出血,脑血管痉挛是动脉瘤栓塞术后常见及严重并发症,而术后疼痛可能诱发其发生,因此,良好的术后镇痛对此患者预后转归起到至关重要的作用。考虑到本例患者术后存在切口痛,内脏痛,炎症痛,我们采用多模式镇痛方案(PCIA+PCNA双泵),清醒镇痛,便于进行神经功能评估;完善镇痛,可避免颅内出血,脑血管痉挛,促进患者胃肠道功能恢复及子宫缩复;同时,神经阻滞有效地减少PCIA内阿片类药物剂量,可避免因恶心呕吐引起的颅内压增高。遗憾的是,由于考虑到非甾体类抗炎药物的出血风险,权衡利弊,我们未使用非甾体药物处理炎症痛。


  虽然妊娠合并已破裂脑动脉瘤患者麻醉手术危险程度极高,但在多学科合作的前提下,结合患者病情,个体化、精准制定及实施手术及各项围术期管理,能有效地改善患者预后。我们应充分利用当前MDT和ERAS的丰富资源,完成麻醉医生向围术期医生的角色转变。


    2018/11/19 18:33:26     访问数:462
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