基层医院心衰的管理

  心力衰竭(简称心衰)是各种心脏疾病的终末阶段,是心血管疾病的最后战场,其远期预后甚至比恶性肿瘤更差。随着我国人口老龄化日趋加深以及高血压、冠心病、糖尿病等常见慢性病发病率的升高,心衰患病率逐年攀升,死亡率和再住院率居高不下,持续消耗着大量的医疗资源。多数急性心衰患者经住院治疗后部分症状缓解,继而转入慢性心衰。慢性心衰患者的显著临床特点是反复发病、反复住院,在基层医院有着庞大的心衰患者群体,如何通过有效的心衰管理降低心衰患者的死亡率和再住院率,改善其长期预后,结合青岛大学附属医院全科医学科的实践,对基层医院心衰的管理进行探讨。

   

  目前国内外常用的心衰管理模式有家庭访视、远程监护、电话干预、门诊定期随诊、社区管理等,我国目前心衰患者的诊治模式仍为三级医院专科医师直接参与诊治和随访心衰患者,基层和社区医院在心衰防治管理中的作用需进一步加强。通过评估以上常见心衰管理模式的优缺点及可行性,充分利用青岛大学附属医院全科医学科的学科优势,我们已初步建立起了三甲医院-基层心衰管理模式。通过建立心衰网络管理、慢病门诊、基层医生培训和患者教育等心衰综合管理平台,实现三甲医院和基层医院心衰患者的双向转诊,降低了心衰患者的心血管病事件,减少住院次数,降低死亡率。

   

一、建立心衰管理团队:


  青岛大学附属医院全科医学科于2018年5月加入国家心力衰竭医联体,成为第一批成员单位,已建立起一个包括高、中、初级职称医生、专科护士组成的心衰管理团队,对通过门诊接诊或收入病房的心衰患者,征得患者同意后即纳入我们的心衰管理系统,由团队的专人对患者进行病历资料录入,记录门诊或住院期间治疗过程,出院后用药及后期随访,以上数据上传至心衰医联体网络管理平台。

   

二、与相应的基层医院(包括社区卫生服务中心)建立帮扶关系:


  1、成立共管病房:通过在青岛大学医学院松山医院成立心衰共管病房,组织科室内主治以上的医师每天轮流到松山医院进行病房查房及疑难病例会诊,同时定期组织松山医院医生到我科参加教学查房,在临床实际工作中对基层医生进行心衰规范化诊治的教育指导。2、定期举行心衰诊治相关培训:培训方式包括集中培训和远程指导,集中培训的内容主要有:AHA、ACC、ESC及中华医学会心衰治疗指南、心衰的诊断、心衰相关疾病—高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、房颤、瓣膜病的诊治;心衰相关检查如心电图、心脏彩超的解读;心衰常用药物的选择;心衰患者用药及饮食指导、心脏康复训练、心理干预等。远程指导:充分利用互联网、微信群、电话等开展在线及远程指导。心血管专科医师通常难以坚持对出院后心衰患者进行持续性管理,尤其是β受体阻滞剂及RAS抑制剂剂量的滴定。通过以上对基层医师的培训教育,可协助增加患者用药达标情况,进而降低再住院率及死亡率。3、定期走进基层进行心衰患教:通过集体宣教、发放宣传册、义诊等多种形式进行,患教内容包括心衰的病因,临床表现,常见的心衰加重诱因;心衰患者饮食、运动指导;常见药物的不良反应;心衰自我监测的方法。教育并督促患者结合自身情况进行自我体重监测,血压及心率监测,出入量监测等。

   

三、进一步完善双向转诊,优化医疗资源分配:


  基于以上三甲医院-基层心衰管理模式,增加了青岛大学附属医院全科医学科与基层医院的联动性,全科医学科收治的急性心衰患者经治疗好转出院后即进入相应的基层医院定期随访;基层医院医生判断为病情较危重的急性心衰患者可优先安排至全科医学科住院治疗,在增加心衰患者临床获益的同时减少了其医疗支出,使医疗资源的分配更加合理化。

   

  通过三甲医院-基层心衰管理模式对基层医院实行心衰的科学规范化管理,可以形成大中小医院联动,患者(包括家属)和医务人员互动的诊治系统。急性心衰患者从入院抢救,到普通病房里明确病因,制定规范化治疗方案,再到好转出院返回基层医院进一步观察随访和康复,形成了一个闭环的管理模式,提高了整体心衰诊治水平,高效、连续、整体化的疾病管理至关重要。我相信,三甲医院-基层心衰管理模式会日益成熟,给心衰患者带来显著的临床获益,降低慢性心衰医疗资源消耗及社会、经济负担。


    2018/11/19 15:25:40     访问数:278
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