MJBT在复杂分叉病变中的应用

作者:张军[1] 
单位:河北省沧州市中心医院[1]

   冠状动脉分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)的 15%~20%。冠状动脉分叉病变较常见,因其操作复杂,易发生分支丢失、围术期心梗,而且术后靶雪管重建率较高,所以是具有挑战性的病变。现有的研究结果显示,单支架术处理分叉病变比双支架术有略优的临床疗效,且具有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势,故现行指南及共识倾向于单支架策略。


  分叉病变介入治疗策略的选择争论较多,分叉病变评分系统争议较大,因此冠脉分叉病变的PCI治疗是目前PCI领域的热点难点之一。


  陈绍良教授的Definition II研究对复杂分叉病变定义是满足以下一条主要解剖标准,以及任意两条次要解剖标准:


  主要解剖标准:(1)在左主干末端分叉病变,边支血管直径狭窄度>70%,分支口近段病变长度≥10 mm;(2)在非左主干末端分叉病变,边支血管直径狭窄度>90%,分支口近段病变长度≥10 mm。  


  次要解剖学标准:中重度钙化、多个分叉病变、血栓病变、主支血管病变长度≥25 mm、分叉角度<45度、主支血管参考血管直径<2.5 mm。


  临床采用的导丝保护分支或是双支架技术均存在各自的优缺点;而球囊拘禁技术(jailed balloon technique,JBT)既能保护分支血流,还能优化冠脉分叉病变的策略。拘禁球囊技术(JBT)是以种新型的分支保护技术,与传统的边支保护技术相比, JBT减轻主支支架释放后所致的斑块向边支的移位,降低了边支受累及急性闭塞的危险。


  JBT技术包括序贯JBT(Sequencial jailed balloon technique,SJBT)、对吻JBT(Kissing jailed balloon technique,KJBT)、补救JBT(Bailout jailed balloon technique,BJBT);


  JBT技术标准操作:(1)分叉病变的主支和边支均放入标准PCI治疗导丝;(2)半顺应性球囊预扩张主支病变,视分叉及分支病变情况决定是否进行边支预扩张;(3)主支送入冠脉支架,在边支送入与边支直径相近或者小的的半顺应性球囊,边支球囊近端超出主支支架近端约2mm,球囊远端需足以覆盖边支开口病变;(4)以命名压释放主支支架,负压的支架球囊保留在原位;(5)若边支血流无受损(TIMI3级),可予3~4atm(1atm=101.325kPa)压力充盈边支球囊,如果低压扩张后边支血流受损,则按实际情况进行充分球囊扩张;(6)撤出边支球囊,保留边支导丝;(7)支架球囊于原位充盈至相应压力以确保支架贴壁;(8)冠脉造影提示结果良好后则撤出主支及边支导丝。

 

  既往试验证实传统的边支导丝保护技术对预防和补救性处理边支闭塞的效果都不尽如人意,球囊拘禁技术已被证实在减少斑块位移、降低边支闭塞风险有积极的意义。MJBT通过改进球囊保护术式中边支受影响时rewire的细节,延伸了传统的JBT技术,增加了术中分支导丝重进(rewire)的概率,减少rewire时间,降低rewire风险,增加手术成功率。


  MJBT(modified jailed balloon technique):是对传统JBT技术的延伸。


  MJBT步骤:1.在主支及分支分别置入指引导丝,预扩张病变后,主支置入支架,边支置入保护球囊 ;2.主支支架释放,造影评价边支血流受影响情况;3.如果边支受影响严重,则在主支支架内预置第三根指引导丝;4.扩张边支球囊,改善边支狭窄及血流;5.撤出边支球囊,将指引导丝穿边支开口远端支架网眼进入分支;6.最终对吻扩张。


图 1


1.主支置入支架,边支置入保护球囊;

图 2


2.主支支架释放,评价边支血流;

图 3


3.在主支支架内预置导丝;

图 4


4.扩张边支球囊

图 5


5.撤出原边支球囊,置入预置导丝 ;

图 6


6.最终对吻扩张;

  传统JBT技术在分支球囊扩张后需再次扩张主支支架以使支架贴壁良好。如果不能使主支支架贴壁好,则重进分支导丝有进入支架与血管间隙的可能,导致rewire困难甚至支架变形;然而,主支球囊扩张有使边支再次受影响的可能,并且导致分叉部斑块位移至边支开口,导致rewire困难及最终对吻效果不满意,增加单支架术转双支架术的可能性。


  而MJBT在边支球囊扩张前就已预支第三根指引导丝至支架内,边支球囊扩张并撤出后直接进入口部狭窄已减轻的分支,增加了rewire的成功率,减少rewire时间,降低rewire风险。最终对吻时,可以先行扩张边支球囊使分叉处斑块移位至主支,然后扩张主支支架,使移位斑块定型,然后再次同时扩张整形支架甚至POT后再评价是否需补救分支支架。这样可以减少分支口部斑块负荷,改变分叉处的斑块结构。
 
  MJBT技术主要在以下几方面有较大优势:(1)增加rewire成功率,降低wire从支架梁和血管壁之间进入机率;(2)修饰边支开口斑块、改变分叉斑块结构;(3)简化支架术式,减少双支架植入。


  根据Definition II研究对复杂分叉病变的定义,复杂分叉病变往往边支开口狭窄严重、病变弥漫、伴有钙化等特征,都导致应用单支架术式时,边支闭塞或血流受限可能性高,rewire导丝往往会较有难度,而MJBT术式恰恰是为了改善边支血流、增加rewire成功率、减少双支架植入而提出的,而通过现阶段的病例研究,MJBT有望成为SJBT、KJBT、BJBT之后第四种JBT标准术式。


  尽管MJBT术式的成功率及手术即刻效果较好,但是,目前研究病例数相对较少,随访时间偏短,需应用IVUS及FFR结合评价术后边支影像学及功能学,MJBT远期效果需进一步明确。


    2018/11/16 21:34:35     访问数:555
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