从难治性心衰看心衰治疗新进展

  心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩和/或舒张功能发生障碍,从而引起的一组复杂临床综合征,主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。


  心衰是很多心胜疾病的最后战场。我国心衰患病率为0.9%,心衰患者大概有1000万左右。尽管经过经典的强心、利尿、扩血管治疗以及近20余年来的拮抗神经内分泌激活如拮抗交感神经激活、拮抗RAS系统激活,以及各种器械治疗如:CRT、ICD等治疗,心衰作为所有心血管疾病的终末阶段,患者的住院率和死亡率居高不下。有许多难治性终末期心衰成为病人的噩梦和医生的难题。


  何为难治性心衰?指经充分的优化内科治疗后,严重的心衰症状仍持续存在或进展,常伴有心原性恶病质,且需反复长期住院,死亡率高,即为难治性心衰。


  难治性心衰为何难治?1、心功能差,病程时间长。2、常为结构性心脏病如扩张性心肌病、缺血性心肌病、风心病等。3、合并症多如肺部感染、电解质紊乱。4、常合并其他脏器损害:如肾病、肝病、消化性溃疡、脑病。5、年龄偏大,用药种类繁多。6、依从性差,恶性循环。6、合并复杂心律失常如房颤、室性心律失常、慢快综合征等。7、潜在的感染未控制:如亚急性感染性心内膜炎。8、合并内分泌系统异常:如甲亢或甲减、醛固酮增多症等。9、利尿剂剂量不足或利尿剂抵抗,容量负荷过重。10、洋地黄用量不足或洋地黄中毒。11、电解质紊乱如低钾血症、低钠血症等未及时纠正。12、合并心肾综合征、心肝综合征、心肺综合征等多脏器功能衰竭。


  本人通过阅读浏览有关心衰的国内外进展和指南,结合自己的临床应用体会,认为有以下心衰新进展亮点值得掌握和推广应用。


1、诺欣妥(沙库巴曲缬沙坦钠):

 

  ARB-脑啡肽酶抑制剂(ARNI),PARADIGM-HF试验结果显示:与依那普利比较心血管死亡下降20%,心衰住院下降21%。本人经临床应用到一些难治性心衰病人,效果的确可靠,EF值、脑钠肽、呼吸困难等心功能指标改善十分显著,值得临床更进一步推广应用。


2、托伐普坦(血管加压素V2受体拮抗剂):

 

  其特点是排水不排钠,主要适用于常规利尿剂抵抗,效果差、顽固性水肿伴肾功能损害、低钠血症的患者。


3、伊伐布雷定:

 

  特异性抑制心脏窦房结起搏 电流(If),减慢心率。SHIFT研究显示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降18%,患者左心室功能和生活质量均显著改善。SHIFT 中国亚组分析显示联合伊伐布雷定平均治疗15个月,心血管死亡或心衰住院复合终点的风险降低44%。临床效果令人振奋。


4、芪苈强心胶囊:

 

  2013年6月5日芪苈强心胶囊治疗“慢性心衰”循证医学研究论文在线发表《美国心脏病学会杂志》,是第一个首次在2014年、2018年中国心衰指南中被推荐治疗心衰的中成药。其组成主要为:人参、黄芪、附子、葶苈子、泽泻、桂枝、香加皮、丹参、红花、玉竹、陈皮等。这些药物通过有效的配伍组合,具有益气温阳、活血利水的作用。该药除了发挥类似于西药强心、利尿、扩血管、改善心室重构等作用,还具有调整患者免疫力、改善微循环、稳定机体内环境的作用。本人临床上给心衰病人应用此药,发现该药物无论对冠心病心衰、扩心病心衰、还是肺心病所致心衰,都具有十分良好的治疗效果,而且没有洋地黄类药物的中毒、利尿剂药物的电解质紊乱等副作用,值得临床推荐应用。中医药是个伟大的宝库,深入研究应用中医药,可以为我们诊治疑难杂症包括心衰提供永不衰竭的源泉。


5、CRT(心脏再同步化治疗):

 

  适应证:充分的证据表明,心衰患者在药物优化治疗至少 3 个月后仍存在以下情况,且LVEF≤35%的症状性心衰患者应该进行CRT治疗。


  (1)窦性心律,QRS 时限≥150 ms,LBBB(Ⅰ,A)。


  (2)窦性心律,QRS时限≥150 ms,非LBBB(Ⅱa,B)。 


  (3)窦性心律,QRS时限130-149 ms,LBBB(Ⅰ,B)。

 

  (4)窦性心律, 130 ms≤QRS时限<150 ms,非LBBB(Ⅱb,B)。


  (5)需要高比例(>40%)心室起搏的HFrEF患者(Ⅰ,A)。

 

  (6)对于QRS时限≥ 130 ms,LVEF≤35% 的房颤患者,如果心室率难控制,为确保双心室起搏可行房室结消融(Ⅱa,B)。

 
  (7)已植入起搏器或ICD的HFrEF患者,心功能恶化伴高比例右心室起搏,可考虑升级到CRT(Ⅱb,B)。


6、ICD(埋藏式心脏复律除颤仪)


  心衰患者植入ICD适应证


  (1)一级预防


  ①缺血性心脏病患者,优化药物治疗至少3个月,心肌梗死后至少40 d及血运重建至少90 d,预期生存期>1年:LVEF≤35%,NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ级,推荐 ICD 植入,减少心脏性猝死和总死亡率(Ⅰ,A);LVEF≤30%,NYHA 心 功能Ⅰ级,推荐植入 ICD,减少心脏性猝死和总死亡率(Ⅰ,A)。


  ②非缺血性心衰患者,优化药物治疗至少 3 个月,预期生存期>1 年:LVEF≤35%,  NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级,推荐植入ICD,减少心脏性猝死和总死亡率(Ⅰ,A);LVEF≤35%,NYHA 心功能Ⅰ级,可考虑植入ICD(Ⅱb,B)。


  (2)二级预防:慢性心衰伴低LVEF,曾有心脏停搏、室颤或伴血流动力学不稳定的室速(Ⅰ,A)。


小结:

 

  心力衰竭是心血管疾病的最后战场。新的药物如:诺欣妥、芪苈强心胶囊给患者带来了新希望!新器械治疗仪器的研发应用如ICD、CRT等,给心衰患者带来了福音!然而心血管的同道们依然需要不断探索、不断去开发新药物、新器械和新方法!
路漫漫其修远兮,吾将上下而求索!


    2018/11/16 20:55:42     访问数:436
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