慢性B型夹层的腔内治疗

  慢性 B 型主动脉夹层(AD)其夹层内膜纤维硬化以及破口、真假腔形态相对固化,长久以来多以内科治疗为主。但是,通过临床研究发现药物保守治疗效果并不理想。TEVAR应用于临床以来,以其微创、相对安全、效果显著得到广泛应用,已成为急性B型AD的主要治疗方法。目前,TEVAR也逐步应用于慢性期B型AD的治疗。但是,TEVAR治疗慢性期 B 型 AD后主动脉重塑欠佳及假腔未血栓化的情况普遍存在。因而,急/慢性B型AD的TEVAR 处置及预后存在很大不同。例如,急性B型AD腔内处理时通常封堵近端裂口后远端假腔多数情况下便可实现血栓化并延续到远端裂口,阻断假腔内血流。但是,慢性期具有多个裂口、夹层内膜片纤维化程度高、假腔明显扩张,若只封堵近端裂口,内膜片回复到撕裂处较困难,远端裂口仍存在血流,不足以使假腔血栓化和减小。因此,慢性B型AD有其独特病理生理特征,腔内处理更是有别于常规腔内治疗策略。


B型AD分期及慢性B型AD干预时机


  传统急/慢性B型AD的分期主要根据发病时间划为: 1. 急性期 ≤ 14天;2. 慢性期 > 14天。这主要是根据尸检发现 74 % 的主动脉夹层患者死于最初的 14天内来确的。随着TEVAR手术的日益成熟,传统分期已不能很好描述术后中远期主动脉重塑效果,近期进行的 VIRTUE 注册研究将主动脉夹层按时间分成三个期:①急性期(病程 <14 天); ②亚急性期(14天 < 病程 <92 天);③慢性期(病程 >92天)。


  慢性B型AD在病理层面上与急性B型AD相比表现为夹层内膜片的僵硬、相对固化的真假腔以及狭窄的真腔。给TEVAR术后主动脉重塑及假腔血栓化带来困难。慢性B型AD常常合并远端多发破口,只封堵近端破口并不能阻止血流从远端破口进入假腔,而持续的假腔灌注将导致假腔最终扩张,出现相关不良事件。有大约 35 % 的慢性B型AD患者施行 TEVAR术后会出现由远端破口的持续灌注导致的假腔扩张。但是,以下情况还是要积极给予手术干预:1.夹层破裂出血;2.动脉瘤直径≥50mm;3.动脉瘤活动性扩张,直径扩张 10mm/年;4.主动脉重要分支严重缺血。在手术时机方面Hajime等认为7个月内的慢性B型夹层常规TEVAR处理后多数患者预后良好。少数患者出现塑形不佳的情况。但是,临床实践中患者往往不清楚发病时间,给慢性B型AD时间的判断带来一定困难。


慢性B型AD的治疗


  在慢性 B 型 AD 的TEVAR治疗中,术后假腔完全血栓化的比例相关文献报道差异较大。Parsa 等对 51 例慢性B型AD行血管腔内修复术的患者进行分析,发现在术后 6 个月时即可见慢性B型AD直径显著缩小,87 % 的患者夹层扩张成瘤处局部已完全重塑。Andersen等的研究也表明血管腔内修复术治疗慢性慢性B型AD具有良好的近期疗效。但需要注意的是,支架远端破裂口与远端夹层内血流的持续存在,均使慢性B型AD的完全重塑难以实现。Eggebrecht 等则提出,50%~80%的支架远端夹层无法实现重塑,腔内修复术后血流动力学的改变也增加了术后远期破裂的风险。我们认为对于范围局限、破口少的慢性B型AD患者,如能封堵所有破口,可尽早手术。如夹层范围广、破口多,则对于近端破口的封堵应慎重,特别是当夹层动脉瘤瘤体已较大时,如封堵近端破口,很可能将相对静止的动态平衡打破,远端血流进入假腔盲端,从而引起瘤体迅速增大。此时不得不去封堵所有破口,否则瘤体的持续增大将导致动脉破裂。因此,对于病情相对稳定的慢性B型AD,无动脉瘤扩展、非破裂或频临破裂、无灌注不良综合征、非疼痛和高血压不可控制,我们还是建议以临床观察、保守治疗为主。首先,保持血压的平稳,最好将血压控制在135/80mmHg左右。用药方面我们建议首选β受体阻滞剂。该药物主要通过拮抗交感神经兴奋发挥降压作用, 其主要降压机制涉及降低心排血量,改善压力感受器的血压调整, 以及抑制肾素血管紧张素醛固酮系统。因此,在降压的同时还有改善心肌功能的作用。日常生活中,患者需限制体力劳动,防止劳累。同时,定期随访十分重要。建议慢性期患者常规每年行主动脉CT血管造影(CTA)。旨在观察病情变化,及时发现问题、处理问题。


  INSTEAD 研究指出:1. 无并发症的慢性 B 型 AD,单纯药物组与TEVAR 组,在1年生存率上无差异;2. 存在夹层动脉瘤破裂风险或有并发症的患者,药物+TEVAR 组生存率却高于单纯药物组;3. TEVAR 术后主动脉重塑率明显高于单纯药物治疗。以上研究结果提示TEVAR 较单纯药物治疗有着良好的远期疗效。但是,不可否认慢性夹层TEVAR术后主动脉塑形不佳(假腔持续存在且未血栓化)的比例远高于急性/亚急性夹层。其转归存在以下情况:1、破口愈合,假腔消失;2、破口存在,假腔稳定,患者生命体征平稳;3、远端破口持续逆灌,假腔持续恶化。前两种情况仅需定期复查,病情有变化时再给予相应处理。第三种情况则需要及时手术干预。手术干预分为两种:开放手术及腔内治疗。B型夹层开放手术创伤大、死亡率高,临床上已很少实施,仅用于合并有结缔组织病(Marfan、Ehlers-Danlos )患者,绝大多数患者可通过腔内处理得到治疗。其中,破口累及腹主远端内脏动脉为最棘手的问题。目前主要处理方法如下:1、Debranching 术后支架植入,手术创伤大,但能达到根治的目的;2、“烟囱”技术,出于对其远期通畅率以及较高的内漏发生率的考虑,适用于累及重要分支动脉者;3、开窗支架和分支型支架,因其在解剖层面腔内治疗,可完全封闭假腔,但是慢性夹层患者真腔细窄,操作困难,使其在临床应用中存在局限性;4、封堵假腔,种类多样;5、开窗融合技术(“Cheese-Wire”技术)。其中,针对慢性B型AD假腔内持续存在血流的情况,可采用种类各样的封堵假腔的方式来达到治疗目的。针对假腔较小,破口较小的情况可放置弹簧圈以实现血栓化。针对巨大假腔的情况Kolbel 等采用“糖果塞”技术(candy-plug)成功封堵假腔,且实现血栓化。Kolbel 等还采用真腔内植入覆膜支架并利用球囊扩张使支架中段和内膜一同突入假腔,达到阻断远端假腔的目的。他们称这项技术为“灯笼裤” 技术(knickerbocker)。

 

  目前对于TEVAR治疗慢性 B 型 AD 的近期和中期结果表明,TEVAR 用于慢性 B 型 AD的疗效并不像治疗急性主动脉夹层时那样理想,但是TEVAR 在近期的生存率、并发症的发生率等方面明显优于开放手术,但其远期的主动脉相关并发症发生率及再手术率均较高,对其疗效评价还有待于进一步的中远期研究。


    2018/11/15 19:07:03     访问数:246
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