亡羊补牢,未为晚也----心肌梗死后室壁瘤的左室重建治疗

  近年来我国急性心肌梗死发病率呈现快速上升趋势,虽然我国胸痛中心建设迅猛发展,急诊PCI取得了巨大成就;但仍有很多患者,特别是在广大的农村地区,发病后就诊延迟,从而错过了开通罪犯血管的最佳时间窗。上述患者特别是开通罪犯血管延迟或大面积心肌梗死者,梗死区域薄层的心室壁向外膨出,心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动,约有10-30%患者会发生室壁瘤。鉴于我国急性心肌梗死中接受急诊PCI患者比例仍处于较低水平,室壁瘤患者发病率显著升高。


  室壁瘤患者的主要临床症状为心衰、附壁血栓形成和心律失常,都与更死后心室重构和左室扩张明显相关。因此减轻左室重构成为治疗心梗后室壁瘤患者的重要方面。减轻左室重构的药物治疗已经被大家广泛接受,临床广泛使用β受体阻断剂、ACEI或ARB和醛固酮受体拮抗剂,以及新近出现的脑啡肽酶抑制剂和缬沙坦的合成药物诺欣妥,可显著改善心衰症状和长期预后。除药物之外,改变扩大心室特别是室壁瘤机械结构的治疗方法称之为左室重建治疗,可以降低左心容积,重塑几何结构,从而减轻左室扩大和血流动力学紊乱过程,减少心衰和附壁血栓的发生。左室重建有传统的外科治疗,还有近年来出现的经皮微创和杂交治疗。


一、外科左室重建治疗


  室壁瘤解剖治疗的传统方法是外科室壁瘤切除术。1912年Wieting等开始了室壁瘤的外科手术尝试;首例当代经典室壁瘤切除术于1958年由Cooley等在体外循环下支持下完成,其最大限度切除纤维瘢痕组织而后对左室切口做线形缝合,成为其后数十年的经典术式。而后Dor和Jatene等提出了使用补片减轻缝合后张力的方法,提出了外科心室重建的概念,其手术目的并非单纯摘除室壁瘤的瘤样心肌,而是要尽力恢复左心室的原始解剖形态;补片修补的主要优势在于重建左心室的几何构型、消除矛盾运动以及缩小无运动区。1996年Batista等提出了左室减容术的概念,即切除部分左心室;2001年Buckberg结合Dor和Batista的理念,提出前室间隔旷置术的概念,小样本临床试验显示可提高患者生存率,但具体效果仍有待进一步验证。


  由于上述均需要切开左室,创伤和潜在风险较大,后来又出现了一些左室重建装置,可以不切开左室完成。如诞生于上世纪90年代末的Corcap,该装置是一种聚纤维网,开胸后缝合于心尖至房室沟的心脏表面,以降低心室容积和压力。Myocor公司的Myosplint装置,将三对补片通过连接线置于心室前后壁,从而减少心室容积。以及对上述装置改进的Heartnet和Myocor Coapsys。上述装置因为临床试验无明显获益,均未能获得大规模应用。困难并未阻挡住人类探索的步伐,现代医学一直向着微创的方向发展,新进出现了经皮左室重建的方法,最为重要的是Cardiokinetix公司的PARACHUTE和BioVentrix公司的Revivent TC。


二、经导管左室分区术(PARACHUTE)


  PARACHUTE系统(CardioKinetix; Menlo Park, CA,USA)由一个自膨胀的框架,一个不透水膜和一个非创伤性足构成。将伞状封堵器送至植入部位,通过头端的球囊打开植入装置,使植入装置的金属支架锚定于附着部位,实现室壁瘤和左室正常心肌的分区。


  PARACHUTE多项临床研究结果显示可明显减少左室舒张末、收缩末容积指数。国内于2013年10月北京大学第一医院霍勇教授成功开展了我国首例经皮左心室重建术,目前国内共完成70余例。我院于2015年至今共完成25例患者的PARACHUTE成功植入(另1例患者在植入过程中尚未释放器械患者胸闷不适,立即取出无并发症发生),术后随访3年。其中1例91岁高龄患者在术后40天左右因严重肺部感染引发多器官功能衰竭死亡;2例患者(分别为术后256天和术后352天)在院外发生不明原因猝死;2例患者在随访过程中发现伞体与伞足交界处发生断裂但患者无不适症状;3例患者在术后1年左右发现伞部附着血栓但无脑梗死等栓塞事件发生,经抗凝治疗血栓溶解。其余患者无严重并发症发生,术后患者的NYHA心功能分级较前明显改善、6min步行试验和左心室射血分数较术前明显好转。


三、微创左室折叠减容术


  微创心室减容术,即Revivent TC技术,也称为微小创伤介入心室增强系统(Less Invasive Ventricular Enhancement TM,LIVE),是美国BioVentrix公司推出的一款治疗技术,已经允许在欧盟上市。Revivent TC技术是室壁瘤重建治疗中的一个重要里程碑,该系统是Revivent技术的改良版本,将间隔右室侧锚定装置由通过间隔穿送,改进为通过静脉系统-右室传送,完成了从传统外科治疗向微创介入治疗的转化。


  该技术由富有经验的心内科介入医生和心外科医生共同完成,首先通过胸前小切口穿刺室壁瘤左室游离壁和室间隔至右心室,而后用经过颈内静脉-上腔静脉-右心房-右心室的抓捕系统进行抓捕,建立颈内静脉-上腔静脉-右心房-三尖瓣-右心室-室间隔-左心室-左室游离壁轨道。而后沿此轨道送入锚定装置,继而收紧分别位于右心室和左室游离壁的上述锚定装置,完成室壁瘤隔离,多数患者需要2-4个锚定装置即可以做到较为完全的左室重建。这一杂交手术方式与传统的外科左室重建相比较,无需心脏停跳和体外循环支持,无需大切口开胸和心室切开,从而显著减小了手术创伤、缩短了手术时间和平均住院日。

 


图1 Revivent TC手术轨道和过程示意图


  目前尚未有Revivent TC相关的临床研究发布,两个在欧洲进行的临床试验(BRAVE-TC和ALIVE)已纳入近百例的患者并接受治疗。我院是亚洲首个开展Revivent TC技术的医疗中心,目前已经对23例患者成功进行了左室减容术,是截至目前全世界开展最多的一家中心。23例患者均成功完成了室壁瘤减容手术,截止撰稿时我们平均随访时间9个月(2-17.3月),仅2例发生严重不良心血管病事件。一例患者术后48小时发生急性左心衰,肝肾功能急剧恶化,超声提示三尖瓣腱索断裂、严重三尖瓣反流,明确后立即行三尖瓣换瓣术,而后ECMO和血滤支持治疗,患者发生严重右下肢感染和坏疽,因患者家属拒绝及时截肢治疗最终因严重感染、多器官功能衰竭而死亡。另一例患者因术后参与分流,反复发生心衰住院治疗,经强化抗心衰药物治疗,目前心功能改善。术后心脏磁共振资料显示,Revivent TC技术可显著减少左室舒张末容积分数 (117.2 士20.1) VS. (99.9 士19.5) ml/m2, P=0.021;改善左室射血分数 (26.2士8.4)% VS. (35.1 士11.5)%, P=0.018, 左室心输出量 (4.05士0.81) VS. (4.93 士0.82) L/min, P=0.004和左室心脏指数 (2.22士0.78) VS. (2.77 士0.71) L/min m2, P=0.046。从而显著改善患者NYHA心功能分级(2.72 士0.67)VS. (1.67 士0.59) ,P<0.001和6min步行试验(362 土96)m VS. (484 士87)m,P<0.001。

 


图2 Revivent TC术前和术后左室造影、心脏超声和磁共振比较


  因为微创室壁瘤减容术是一种全新的杂交治疗技术,目前缺乏大规模临床试验的证实,我们在临床实践中发现室壁瘤减容术是一种安全有效的技术,但还有很多问题有待解决,如室壁瘤折叠术后对心肌电活动的影响,国外曾报道一例患者Revivent TC术后发生室速,而后进行了射频消融治疗。目前折叠治疗对室速等心律失常事件的影响并不清楚,室壁瘤疤痕组织的折叠理论上不会对心肌电活动产生影响,但折叠过程中不排除部分存活心肌的损伤,以及传导顺序继而的改变可能会增加心律失常发生的几率。部分室壁瘤患者可能会出现术后残余分流,源于折叠治疗后铆钉方向欠佳或铆钉个数不够,发生分流后会影响折叠手术的治疗效果。在术前应仔细阅读磁共振图像,对疤痕组织和手术入路做出准确判断,术中应使用经食道心脏超声和左室造影反复检测,将铆钉方向调整到最佳状态,尽力避免残余分流的发生。为减少术后心室附壁血栓的形成,目前我们使用华法林抗凝6个月,INR调整到2.0-3.0之间,对于急性冠脉综合征或冠脉支架不足一年的患者合并一种抗血小板药物,但抗凝时间是否足够,另术后联合抗血小板的治疗期限,以及新型口服抗凝药物是否适用等,上述问题仍有待在以后的工作实践中进一步研究探讨。


  综上所述,鉴于我国急性心肌梗死的发病和治疗现状,室壁瘤患者逐年增多,因此对上述患者进行有效结构治疗即左室重建治疗至关重要,也任重而道远。Revivent TC技术无需体外循环和传统外科开胸,是一种微小创伤、安全性良好的杂交手术,主要适应于前间隔和左室前壁具有连续性透壁疤痕组织的室壁瘤患者,术后可显著减少左室容积、改善左室功能和减轻心衰症状。特别是针对因上述原因导致严重心衰等待心脏移植患者,或因为其他原因无法接受心脏移植的患者,Revivent TC技术是一种良好的过度和替代治疗。但因为其是一种全新的治疗方法,开展时间较短,其长期临床效果还需要进一步的大规模临床研究加以证实,我们也希望这一技术能为更多的心梗后室壁瘤患者带来福音。


    2018/11/15 18:17:34     访问数:314
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