心衰 6 大合并症处理

  近 3/4 的心衰患者伴有至少一种合并症,且每位心衰患者平均伴有 5 种以上合并症。心衰与合并症之间相互影响,形成恶性循环。 高血压 高血压最常见的合并症 降压目标 2017 年 ACC/AHA 心衰指南作出更新:将 SBP ≤ 130 mmHg 作为作高血压的心衰患者的降压目标。 2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐:高血压合并 HFrEF 建议将血压降到 30%,应减量;若升高 >50%,应停用。 并需要对患者进行评估,包括潜在的肾动脉狭窄、 血容量过高或过低、伴随药物等因素; 2. 肾脏排泄的药物 (地高辛、胰岛素和低分子量肝素等) 在肾功能恶化时需要调整剂量; 3. 近来一篇发表在《JACC Heart Failure》上的文章证实了:ARNI 或可作为伴 CKD 的心衰患者的更优选择。 肺部疾病 GOLD 指南(慢性阻塞性肺疾病全球倡议(2018 年)认为:对于伴 COPD 的心衰患者,建议采取常规治疗; 2012ESC《急慢性心衰管理指南》、2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南对此推荐: 1. 心衰合并 COPD 的患者或怀疑有气道高反应的患者,建议使用心脏选择性 β1 受体阻滞剂,如比索洛尔、美托洛尔; 2. 对哮喘稳定期的 HFrEF 患者,可考虑在专科医生的密切监护下,从小剂量开始应用,同时密切观察气道阻塞症状; 3. 口服糖皮质激素会导致水钠储留,易引起心衰加重,但吸入性糖皮质激素并不导致上述问题的发生。 糖尿病 伴有糖尿病显著增加心衰患者全因死亡或住院风险。 加重心衰的糖尿病药物 1. 增加心衰住院风险的药物包括噻唑烷二酮(TZD,罗格列酮和吡格列酮)和 DPP-4(二肽基肽酶 4)抑制剂沙格列汀; 2. GLP-1(胰高血糖素样肽 -1)受体激动剂类药物是对心衰住院无影响; 3. SGLT-2 抑制剂(钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂)能够显著减少心衰住院。 控制目标 心衰合并糖尿病患者血糖控制的目标应个体化,一般糖化血红蛋白小于 7~8%。 伴有糖尿病的心衰患者降糖药物选择 在心衰合并糖尿病的患者中,推荐二甲双胍作为控制血糖的一线治疗方案。除非存在禁忌证; 噻唑烷二酮(格列酮类)降糖药不推荐用于心衰患者,因为其有增加心衰恶化和心衰住院的风险; 不同β受体阻滞剂对血糖可能产生不同的影响; 一项随机、双盲、对照研究显示,美托洛尔治疗患者平均 HbA1c 增加 0.15%,而卡地地洛组未见明显增加,仅为 0.02%; PARADIGM-HF 研究事后分析:在伴糖尿病的心衰患者中 ARNI 较 ACEI 更显著改善血糖控制。 贫血 心患者发生贫血的可能机制 心力衰竭患者发生贫血的原因尚不清楚,有重要证据证明:肾功能不全,以及心力衰竭中的神经激素和促盐细胞因子激活,铁利用缺陷,促红细胞生成素产生不适当以及骨髓造血功能受损共同作用,促进了慢性贫血的发生。 长期严重贫血与心衰恶化形成恶性循环,导致不良预后。 治疗推荐 NYHA 心功能Ⅱ~Ⅲ级心衰合并铁缺乏(铁蛋白<100ng/mL 或铁蛋白 100~300ng/mL 但转铁蛋白饱和度<20%)的患者可静脉补铁,以改患者功能状态和生活质量(Ⅱ b,B); 对于心衰合并贫血患者,不推荐用促红细胞生成素类似物。 心衰瓣膜病 2016 年 ESC 急慢性心衰指南新增了合并瓣膜病的心衰患者处理 对于伴「低血流,低压力梯度」的主动脉狭窄(瓣面积<1 cm2、LVEF<40% 平均压力梯度<40 mmHg)的有症状的 HFrEF 患者,应考虑行小剂量多巴酚丁胺负荷超声心电图检查,以识别适合置换的重度主动脉狭窄患者。 对于重度主动脉狭窄,经「心脏团队」评估以为不适合手术且预期 TAVⅠ后生存>1 年的患音,推荐 TAVⅠ。 对于重度主动脉狭窄高危患者,经「心脏团队」基于个体化风险和解剖学上评估认为可能适合手术,但 TAVⅠ更适合的,应当考虑 TAVⅠ。 对于重度主动脉瓣膜反流,对所有有症状的患者和静息(LVEF ≤ 50%)的无症状患者,其他方面适合手术,推荐主动脉瓣修复手术或换瓣。 对于 HFrEF 患者。推荐基于循证依据的药物治疗,以减轻功能性二尖瓣反流。 对于有症状的左室收缩功能不全(LVEF<30%)、因药物难治性心绞痛需要冠脉血运重建的患者,应当考虑继发性二尖瓣反流和冠状动脉旁路移植联合手术。 对于选定的、重度功能性二尖瓣反流伴重度左室收缩功能不全(LVEF<30%)的患者,可以考虑非缺血性反流二尖瓣单纯手术,以延缓或避免心脏移植。 干预措施 高血压:将 SBP ≤ 130 mmHg 作为伴高血压的心衰患者的降压目标;ARNI 或可作为伴高血压的心衰患者的优选药物; CKD: 使用 RAS 抑制剂治疗时,注意监测肾功能和电解质; ARNI 较 RAS 抑制剂更有效保护患者肾功能,即使在伴有 CKD 的心衰患者中,仍可较 RAS 抑制剂带来更多获益; COPD:根据 COPD 相关指南推荐进行管理;心脏选择性β1 受体阻济剂和鼻用糖皮质激素可作为优选; DM:根据糖尿病相关指南进行管理;二甲双胍一般来说是安全的,不推荐使用噻唑烷二酮类降糖药;DPP-4 抑制剂选择需根据心衰风险决定;RAS 抑制剂有助于控制伴糖尿病患者的糖尿病进展;ARNI 较 RAS 抑制剂治疗伴糖尿病的心衰患者带来更多获益; 缺铁性贫血:铁剂补充可有效,但是不推荐应用促红细胞生成素类似物; 心脏瓣膜病:并发瓣膜性心脏病的心衰患者的整个决策过程,应当由一个多学科的「心脏团队"通过全面评估不同治疗策略的风险 - 获益比来决定,所有患者都应接受优化的药物治疗。


    2018/11/14 22:58:48     访问数:329
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