心脏超声常规参数与HATCH评分对房颤射频消融术后复发的预测价值

  心房颤动(房颤)作为一种进行性加重的疾病,通常早期为阵发性发作,而后逐渐持续,最后发展到永久性房颤,是临床上最常见的心律失常。房颤的治疗方式主要为控制心室率治疗及抗心律失常治疗。其中导管射频消融术是重要的抗心律失常治疗方式之一。目前房颤射频消融术后复发的预测指标有很多,如年龄、基础疾病、房颤的类型、心房大小、炎症因子、术中消融没有终止房颤,基因学指标等[1-3]。2010年,De Vos[4]等最先报道HATCH评分,一种可以评估阵发性房颤向持续性房颤进展风险的评分系统。近年来HATCH的应用范围逐渐扩展,Tischer TS等[5]研究显示,HATCH评分与房颤的发生相关,房颤的发生率越高,HATCH分值越高。Schmidt EU[6]和缪[7]等研究显示,HATCH评分与房颤导管射频消融术后复发相关。


  目前对HATCH评分与心脏超声常规参数的相关性尚无研究报道,本研究主要评估HATCH评分与心脏超声常规参数的相关性,并进一步评价两者对术后复发的预测价值,为阵发性房颤患者进展风险提供新的预测指标,同时也为房颤射频消融术后易复发患者的治疗提供参考价值。


资料与方法


  1.研究对象及相关定义:回顾分析河南科技大学第一附属医院2013.09.01-2015.01.01住院期间,88例行房颤射频消融术的非瓣膜性阵发性房颤患者,对他们进行随访,其中男性49例,女性39例。复发定义为术后3个月出现持续时间超过30s的快速性房性心律失常。所有患者均为阵发性心房颤动患者。心房颤动的诊断标准和心房颤动射频消融术的指征见参考文献[8]。

 

  HATCH评分按照de Vos[4]等提出的方法计算,即卒中或一过性脑缺血发作和心力衰竭为2分,高血压、年龄≥75岁及慢性阻塞性肺疾病均为1分,评分范围为0-7分。


  2. 术前超声检查:所有患者术前常规进行经胸心脏超声。采用Philips iE 33彩色多普勒超声诊断仪,探头S5-1,频率1.0-5.0MHz,尽量使患者取左侧卧位。取心脏各个切面,测量心脏左房大小、左室大小、左室射血分数、右室前后径、室间隔厚度、左室后壁厚度、主动脉瓣口血流速度、二尖瓣瓣口舒张早期血流速度(E峰)。


  3.肺静脉电隔离方法:手术前24小时内经食管超声心动图确定无心房血栓。患者均签署电生理检查及射频消融术同意书。术前常规停止抗心律失常药物至少5个半衰期(胺碘酮停用3个月以上)[9]。术中常规放置4极右心室临时保护电极以及10极冠状窦电极。房间隔穿刺术后,分别送入大头消融电极及Lasso电极,采用 Ensite3000Navx三维标测系统建立肺静脉及左心房电解剖模型。在Ensite3000Navx三维标测系统引导下,应用8 F盐水灌注电极,预设功率35 W、最高温度45℃,沿同侧肺静脉前庭行连续线性消融,消融的终点为消融径线完整,肺静脉电位消失,且阵发性心房颤动消融结束后不能诱发心房颤动。射频消融术后服抗心律失常药物2—3个月;口服华法林抗凝至少3个月,维持国际标准化比值(INR)2-3。


  4.随访方法:射频消融术后电话随访,术后3个月行心电图及动态心电图随访,患者如出现胸闷、心悸等不适症状亦行心电图检查。


  5.统计学方法 应用SPSS统计软件,正态分布的计量资料以均数±标准差表示,非正态分布资料采用中位数表示。分类变量以率或构成比表示,应用卡方检验或Fisher确切概率法检验。采用Sperman相关分析HATCH与心脏超声各个参数之间的关系。采用多因素 Logistic回归方法分析房颤术后 3 个月内复发的预测因素,以p<0.05为差异有统计学意义。


结果:


  1.基线资料:所有患者均行肺静脉消融术。88例患者中,30例患者出现复发,复发率为34.1%。复发组与为复发组相比,左房大小、E峰、HATCH评分存在明显差异,在性别、年龄、高血压病、糖尿病、病史、左室、LVEF、室间隔厚度、左室后壁厚度、右室前后径、主动脉瓣口血流速度、血脂指标、血常规相关指标等均无差异。


表1 复发组与未复发组的基线资料比较

 


  注:LVEF为左心室射血分数,E峰为二尖瓣瓣口舒张早期血流速度,RDW-SV:红细胞分布宽度变异系数,PLT:血小板数目,MPV:平均血小板体积,PDW:血小板分布宽度,PCT:血小板压积。

 

  2.HATCH与超声各参数的相关性分析:结果显示左房、肺动脉主干、E峰与HATCH成正相关(r=0.36, p=0.016;r=0.33,p=0.009;r=0.47,p=0.001),余超声相关指标与HATCH不相关。


表2 HATCH评分与超声各个指标的相关性

 

  3.纳入有意义的变量,HATC评分、左房、肺动脉主干内径、E峰进行多因素Logistic回归分析,分析射频消融术后对复发影响因素。结果显示左房(OR=1.31 95%CI 1.03-1.65,P=0.02)、HATCH(OR=3.29,95%CI为1.07-10.09,P=0.04)与复发独立相关。


表3 多变量Logistic回归分析影响房颤复发的因素

 


  4. 对88例非瓣膜性阵发性房颤患者进行随访,其中共有30例患者房颤复发,复发率为34.1%。以房颤复发为判断标准,绘制ROC曲线,选择曲线上尽量靠近左上方,Youden指数最大的切点为临界点,发现左房的ROC曲线下面积为0.797,HATCH评分为0.766。当左房为40.5mm时,预测房颤复发的灵敏度为66.7%,特异度为72.4%;当HATCH为2.5分时,灵敏度为26.7%,特异度为93.1%。


讨论:


  de Vos[4]等对1 219例阵发性房颤患者随访1年,有178例(15%)进展为持续性房颤。通过基于多变量logistic回归分析显示:HATCH评分(心力衰竭、年龄、TIA或脑卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)以及高血压)是房颤进展的唯一独立预测因素,对阵发性房颤发展为持续性房颤有很好的预测价值。HATCH评分高的患者易发展为持续性房颤,这部分患者心室率控制和上游治疗较节律控制是相对更好的选择。本研究首次分析心脏超声相关指标与HATCH评分的关系,并评估两者与房颤复发之间的关系。

 

  Schmidt EU[6]等对449例行房颤射频消融的患者研究显示,经过平均1.38次肺静脉隔离手术的房颤患者,HATCH大于3分的患者成功率为66.7%,即HATCH评分越高,术后复发率越高。国内缪[7]等研究也显示HATCH评分是心房颤动射频消融术后复发的新预测指标。该研究也显示HATCH是预测房颤复发的独立危险因素(OR=3.29,95%CI为1.07-10.09,P=0.04)。当HATCH2.5时,预测房颤复发的灵敏度为26.7%,特异度为93.1%。因此HATCH可以作为预测房颤复发的一个新的指标,拓宽了HATCH评分的应用价值。


  Beukema等[10]对射频消融术后6 个月内左房大小的变化研究发现:导管消融后成功维持窦性心律的患者左心房内径显著减小,而房颤复发的患者左心房内径显著增大,左心房大小与消融后房颤复发明显相关。Michalis等[11]对99例持续性房颤患者进电复律,术后随访12月,发现左心房直径和二尖瓣A峰速度是房颤成功复律后复发相关的变量。左心房直径大于44mm可以更好的预测房颤复发(灵敏度58.14%,特异度为76.14%)。本研究显示在心脏超声指标中仅左房内径是房颤射频消融术后复发的预测指标,当左房为40.5mm时,预测房颤复发的灵敏度为66.7%,特异度为72.4%。E峰虽在复发组与为复发组存在明显差异,但尚不是独立的预测指标,有待大样本的进一步研究。该研究显示其他变量如高血压病、糖尿病、术前血尿酸水平、血脂、血常规相关指标等在房颤复发组与为复发组之间没有明显关系。


  HATCH可以作为预测阵发性房颤进展为持续性房颤的预测指标,也能够预测房颤复发。尚无研究评估无创超声常规参数与HATCH评分的关系。本研究显示心脏超声相关参数,左房大小、肺动脉内径及E峰与HATCH评分相关。心房颤动可以导致左心房压及左室舒张末压的升高,进一步导致肺淤血、肺动脉高压从而使肺动脉内径增宽或右室增大。左心房的增大,会使左房的结构重构和电重构加剧,从而使房颤的消融成功率低,术后复发率高。HATCH作为预测阵发性房颤进展为持续性房颤的预测指标,而左房大小、肺动脉内径及E峰均与HATCH评分相关,可能也是房颤进展的预测指标,有可能在HATCH的基础上,提供额外的预测价值。但本文仅针对房颤复发进行分析,而左房、肺动脉内径、E峰对房颤进展的预测价值,有待进一步研究。


  局限性:本研究是小样本单中心研究,没有进一步评估超声相关指标对于房颤进展的影响,可能会对研究结果存在一定的影响,期待大样本的前瞻性研究。

 

  超声作为一种无创、有效、简便的检查手段,超声指标中左房、肺动脉内径、E峰与HATCH评分系统显著相关,可能会对房颤进展的预测提供额外的参考价值。研究显示仅左房大小及HATCH评分与房颤复发独立相关,为临床中房颤的治疗方式提供参考,可能做左房越大,HATCH评分越高的人,选择心室率控制的方式更合适。


    2018/11/14 22:38:55     访问数:577
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