血管扩张剂治疗心力衰竭合并低血压患者的临床经验总结

  在中国哲学史上,“常”反映事物的常规性,即事物发展的一般规律;“变”反映事物的变动性,即事物发展的特殊表现。 


  常中有变,变中有常。清朝名医江涵暾在《笔花医镜》序言中有一句名言:天下之至变者,病也;天下之至精者,医也。也就是说,天下最变化多端者,是疾病;天下最精细入微者,是医生。 


  心力衰竭是常见的心血管疾病发展到晚期的最终归宿。关于心力衰竭的治疗,心血管内科医生应该学会识“常”善“变”。 


  所有的教材、专著、指南和专家共识都是属于“常”。因此,心血管内科医生除了要掌握心力衰竭治疗的“常”以外,更要了解不同病因引起的心力衰竭的“变”,以及同一病因引起的心力衰竭在不同发展阶段上的“变”。心力衰竭合并低血压的治疗正是体现了这一识“常”善“变”的原则。 


心力衰竭合并低血压的定义 


  主要是指扩张型心肌病,或既往无高血压史的缺血性心肌病,收缩压≤90毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕),但是平均动脉压≥65毫米汞柱。 


适应症选择 


  我们主要选择扩张型心肌病和既往无高血压史的缺血性心肌病患者。不适合应用血管扩张剂的情况包括:低钠血症和血容量不足所致的低血压、狭窄性心脏瓣膜疾病、流出道梗阻性心脏病和右心室心肌梗死引起的低血压。 


血管扩张剂治疗心力衰竭 合并低血压的理论基础 


  大家知道,动脉血压等于心脏输出血量乘以外周血管阻力。对于心脏功能正常的高血压者,心输出量恒定,平均动脉血压与外周血管阻力成正比,使用降低外周血管阻力的血管扩张剂(如硝普钠、卡托普利或贝那普利)治疗,随着外周血管阻力的降低,血压逐渐下降;对于心力衰竭合并正常血压或者高血压者,使用血管扩张剂治疗,外周血管阻力明显降低,心输出量增加有限,血压是降低的;而对于心力衰竭伴低血压者,心输出量严重不足,外周阻力显著升高,而平均动脉血压却明显下降。此时,平均动脉血压与外周血管阻力不成正比。在一定剂量范围内,使用血管扩张剂,心输出量明显增加,虽然外周阻力降低,血压可能维持不变。 


关于动脉血压的问题 


  过去的教科书、专著和指南曾经把血管扩张剂列为心力衰竭伴低血压(收缩压低于90毫米汞柱)治疗的禁忌证。传统观念认为,平均动脉压≥80毫米汞柱才能维持脑血管、冠状动脉和肾血管的血流灌注。因此,对于收缩压低于90毫米汞柱,或者平均动脉压≤80毫米汞柱的患者,一般不推荐应用血管扩张剂。 


  笔者经过20多年的临床研究发现,那些血压水平在80/60毫米汞柱(平均动脉压67毫米汞柱)的患者,仍然可以耐受大剂量硝普钠、卡托普利或贝那普利,而且血压维持不变,心力衰竭症状明显改善,尿量增加。这些观察说明,血压水平在80/60毫米汞柱(平均动脉压67毫米汞柱),患者的脑血管、冠状动脉和肾血管的血流灌注是充分的。 


  2015年,法国重症监护协会发布了成人心源性休克治疗管理专家建议。该建议认为,通过正性肌力药物和(或)血管活性药物治疗,可使平均动脉压至少达到65毫米汞柱。2016年发布的《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》认为,心源性休克期间应使用正性肌力药或血管加压药,以使平均动脉压≥65毫米汞柱。从上述两个专家建议或共识来看,我们可以看出,平均动脉压≥65毫米汞柱就可以满足脑血管、冠状动脉和肾血管的血流灌注。 


临床治疗经验 


  我们从1996年开始尝试在常规治疗的基础上,使用大剂量的血管扩张剂(硝普钠、卡托普利或贝那普利)治疗心力衰竭伴低血压的患者,发现其心功能逐渐改善,血压平稳,尿量增加。对于大多数患者,硝普钠、卡托普利或贝那普利等药物的剂量,基本上达到了心力衰竭指南推荐的最大剂量。如硝普钠12.5~166.67微克/分钟,卡托普利150~200毫克/天,贝那普利剂量10~20mg/每天。 


  我们一般是把硝普钠加入微量泵中应用(生理盐水或5%葡萄糖50毫升+硝普钠12.5~50毫克),硝普钠起始剂量为3毫升/小时,根据血压变化,每15分钟上调一次硝普钠剂量,每次增加1~2毫升。当微量泵输注速度比较快时,建议下一组配制的硝普钠浓度加倍,输注的速度减半。逐渐增加硝普钠的剂量,直到达到比较大的满意剂量。 


硝普钠使用中的注意事项 


  一般来说,药物的半衰期越短,安全性越高。硝普钠就是一种半衰期短、安全性高的药物。 


  硝普钠应该24小时持续应用。根据病情需要,可以连续应用5~10天。 


  对于血容量不足的患者,需要在充分补足液体后,再用硝普钠。 


  在连续监测血压的时候,如果发现某一次血压偏低,只要没有低灌注的症状,不要急于减量,依此剂量维持观察。更多的病人血压会稳定下来,硝普钠仍然可以继续加量。 


  一定要把硝普钠的剂量上调到比较大的剂量。大剂量硝普钠除了治疗效果好,改善症状比较明显以外,还可以用于探索以后的卡托普利或贝那普利的剂量。对于能够耐受大剂量硝普钠的患者,可以预测其以后能够耐受大剂量的卡托普利或贝那普利。 


  患者病情稳定以后,硝普钠逐渐减量,卡托普利或贝那普利逐渐加量。最后,完全用口服卡托普利或贝那普利代替硝普钠。  


    2018/11/14 21:54:30     访问数:479
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