PCI术后胸痛识别与中医药策略

  有研究显示,30%~50%冠心病患者即使进行规范的支架置入和药物应用后,仍可出现不同程度的不明原因的胸痛[1]。按照引起胸痛的原因,大致可分为冠脉疾病和非冠脉疾病两类。那么在临床上应如何进行鉴别?中医药在治疗PCI术后胸痛方面又有哪些优势?在第二十九届长城国际心脏病学会议上,北京中医药大学心血管病研究所王显教授分享了自己的经验与体会。


  王显教授介绍,引起PCI术后胸痛的原因可分为冠脉疾病和非冠脉疾病两类(如下图)。其中冠脉疾病可再细分为冠脉大血管疾病和冠脉微血管疾病;非冠脉疾病主要见于焦虑抑郁状态、支架牵张、心包积液等;少数对支架过敏者也可表现出胸痛症状。

 


  随后,王显教授对支架断裂展开了重点阐述。尸检发现,支架断裂(SF)的发生率高达29%,从术中到术后数年均有可能发生[2]。


  目前支架断裂根据造影结果,可分为4型[3]:Ⅰ型(单支架丝断裂)、Ⅱ型(多支架丝断裂)、Ⅲ型(支架横截面完全断裂但与血管保持线性结构完整性)、Ⅳ型(支架横截面断裂伴支架结构移位),如下图。

 


  SF与置入支架的平均长度、男性、支架重叠置入、成角血管(>75°)、置入多枚支架、过度高压后扩张等相关,尤其成角血管支架术、支架重叠置入是发生SF的独立危险因素[4]。置入支架的部位也是影响SF发生的重要因素,有研究显示,在所有药物洗脱支架(DES)断裂的患者中,有56.4%发生在右冠状动脉(RCA),RCA支架断裂发生率是非RCA的8倍[4]。


  目前SF的诊断技术主要有冠脉造影(CAG)、多排螺旋CT(MDCT)和血管内超声(IVUS)。对体重较轻、中重度的情况下SF可在透视下发现,兼容于DSA的支架精细显影技术(Stentboost)有助判断常规CAG未能识别的轻度SF;MDCT对SF的判断具有较高准确性,甚至可以观察到常规CAG未能清晰显示的支架断裂;IVUS是诊断SF的金标准,尤其当支架内发生再狭窄时,光学相干断层成像(OCT)的分辨率更高,有助于发现更隐蔽的SF。


  SF可导致支架内再狭窄、支架内血栓形成、冠状动脉瘤形成、ACS、心源性猝死等心血管事件。但针对SF的处理决策目前尚无循证研究的充分论证,但SF的情况仍多见于个案报道中。对于确诊有SF并因支架内再狭窄等引发临床症状的患者,可加强双联抗血小板治疗,首选药物涂层球囊(DCB)[5]。

 

  显教授表示,识别PCI术后胸痛,应尤其关注表现为慢性稳定性心绞痛症状的支架外狭窄患者。稳定性心绞痛的诊断要靠仔细问诊,症状不明显时需要运动负荷试验辅助,CAG诊断的是冠脉狭窄或粥样硬化,但不能帮助诊断心绞痛。FAME(Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation,血流储备分数与造影对多支血管病变评价比较)研究结果提示,常规采用血流储备分数(FFR)指导能改善PCI的效果,主要不良心脏事件(MACE)的发生率在FFR指导组显著降低。因此,在临床诊断中应强调FFR指导下的PCI(即功能性血运重建),既不要漏掉“缺血病变”而错失PCI的获益,也不要仅靠CAG显示的狭窄而过度PCI。


PCI术后胸痛的中医药策略


  王显教授认为,中医药发展历经了三个逐步凝练的层次,即组方中药、组分中药和单体中药。组方中药是在中医“君臣佐使“理论指导下的传统辨证用药,是中医药的精髓与主体。组分中药是由两个及以上结构清晰的单体成分组成的中药,是中医药现代化的产物与主体,即便不进行严格意义上的辨证论治也可发挥临床功效,西医已逐渐认可这种具有组分中药属性的中成药(如麝香保心丸等)。单体中药则来源于中医药理论与实践、物质结构非常清晰的中药单体成分,如青蒿素、三氧化二砷、紫杉醇等。


1.组方中药


  PCI术后胸痛属于中医“胸痹心痛”范畴,应以本虚和标实为纲进行辨证分型。本虚以脏腑气血阴阳亏虚为主,标实以血瘀、痰阻、气滞、寒凝多见。临床常见的证型及常用的组方中药如下:


  (1)气阴两虚证


  主症:心胸隐痛,时作时止;

 

  次症:气短心悸,神疲懒言,动则益甚,口燥咽干,易出汗;

 

  舌象:舌淡红,胖大边有齿痕,少苔或无苔;

 

  脉象:脉细数或细缓;

 

  治法:益气养阴;

 

  常用方药:一贯煎加味;党参15g、麦冬15g、五味子9g、枸杞15g、沙参15g、生地15g、当归15g、川楝子15g、鸡血藤30g。


  (2)气滞血瘀证


  主症:胸痛,胸闷或不适,每遇情志因素诱发;


  次症:两胁胀痛,情志抑郁,善太息,烦躁;


  舌象:舌质暗或有瘀斑瘀点,舌下静脉迂曲怒张、色紫暗;


  脉象:脉弦或涩;


  治法:理气活血;


  常用方药:血府逐瘀汤加味;桃仁15g、红花12g、当归15g、川芎15g、生地15g、赤芍15g、柴胡9g、枳壳9g、川牛膝15g。


  (3)气虚血瘀证


  主症:心胸疼痛,痛有定处;


  次症:气短乏力,声息低微,易汗出。舌象:舌淡胖,或有瘀斑瘀点;


  脉象:脉虚或涩;


  治法:益气活血通络;


  常用方药:补阳还五汤加味;黄芪60g、当归15g、地龙15g、川芎15g、赤芍15g、桃仁15g、红花12g、鸡血藤30g、桂枝6g。


  (4)痰阻血瘀证


  主症:胸痛,胸闷或不适;


  次症:头重如裹,肢体困重,痰多,口黏腻,口唇紫暗,爪甲紫暗;


  舌象:舌质暗或有瘀斑瘀点,舌下静脉迂曲、怒张、色紫暗,舌苔白或黄腻;

 

  脉象:脉涩或弦滑;


  治法:化痰活血;


  常用方药:瓜蒌薤白半夏汤加味;瓜蒌30g、薤白15g、半夏9g、丹参30g、砂仁9g、檀香9g、首乌藤15g、鸡血藤30g。


  (5)痰热内扰证


  主症:胸闷重而心痛微;

 

  次症:咯吐黄痰、黏稠,气短,肢体沉重,口苦心烦,胸脘痞闷;


  舌象:舌质红,苔黄腻。脉象:脉弦滑或弦滑数;


  治法:化痰清热;


  常用方药:柴芩温胆汤加味;柴胡15g、黄芩15g、半夏9g、黄连9g、茯苓15g、白术12g、枳实15g、鸡血藤30g。


  (6)寒凝心脉证


  主症:心前区剧烈疼痛,胸痛如绞,或心痛彻背,背痛彻心;


  次症:心胸憋闷、有窒息感、濒死感,唇甲紫暗,冷汗;


  舌象:紫暗,苔薄白;

 

  脉象:脉沉弦或紧,或弦细;


  治法:散寒活血;


  常用方药:阳和汤加味;炙麻黄9g、制附子15g、干姜15g、熟地15g、阿胶珠9g、白芥子9g、白茅根15g、鸡血藤30g、丹参30g。


2. 组分中药


  中医药在治疗胸痛及PCI术后胸痛再发有一定疗效,如临床常用的麝香保心丸,芳香温通、益气强心,主要作用于“脉”,注重血管的整体保护,通过扩张冠脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症、促进治疗性血管新生四大途径而发挥疗效。谭巨涛等[6]学者借助心肌声学造影(MCE)技术观察到,麝香保心丸可显著改善急性冠脉综合征患者PCI治疗后的心肌微循环,为患者的心肌提供了很好的保护作用。而车贤达等[7]将176例冠心病PCI治疗的患者分为对照组(常规治疗组)和治疗组(常规治疗加用麝香保心丸组),比较两组间PCI术后心绞痛、临床再狭窄和造影再狭窄发生人数的差异。结果显示,治疗组心绞痛和临床再狭窄人数明显少于对照组(P<0.005);造影再狭窄发生人数治疗组也少于对照组(P<0.05),作者认为,麝香保心丸具有预防PCI术后再狭窄的作用。


3. 单体中药


  从经皮冠状动脉球囊扩张(POBA)、裸金属支架(BMS)、药物洗脱支架(DES)及新一代DES、再到可降解支架(BVS),在PCI的四次革命进程中不仅新技术层出不穷,相应的循证医学证据也日新月异。更重要的是,在PCI四次革命进程中诞生了中药单体涂层支架和中药单体涂层球囊等新理念,如三氧化二砷(As2O3)涂层支架和紫杉醇涂层球囊等,并取得了良好的临床疗效及安全性,极大地改变了目前支架与球囊的研发理念,具有广阔的研发前景。


    2018/11/14 17:49:04     访问数:378
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