糖尿病足慢性创面治疗的新进展

  糖尿病患者中,足部溃疡非常常见,15%的糖尿病患者都在遭受足部溃疡的折磨,并且导致了84%的与糖尿病相关的下肢截肢。全球范围内每20 秒就有一例因糖尿病导致的腿部截肢。70%的患者在截肢手术后的五年内死亡。针对糖尿病足所导致的严重后果,目前临床工作中采取多学科合作的方式,本文分别对目前糖尿病足慢性创面的治疗方法进行简要的概述。


1 糖尿病足的内科治疗


  在糖尿病足慢性创面的治疗中,内科治疗发挥着不可缺少的作用,尤其表现在对患者全身一般状况的调整,具体为血糖水平的控制、全身抗感染药物的应用及营养神经改善循环药物的使用,为创面愈合提供保障。


2 糖尿病足的外科治疗


  2.1 严重感染性慢性创面的外科治疗


  2.1.1手术清创


  早期行清创手术,全部去除坏死组织,对于张力大的皮肤组织行切口引流。


  2.1.2 蛆虫生物清创


  外科清创有时不能将创面坏死组织彻底清除干净,根据患者病情进展可能需要多次清创,对患者创伤较大,患者同时合并心脑血管疾病等,此时可应用蛆虫疗法。


  2.1.3 臭氧化学清创技术


  臭氧在体外和水中能快速杀灭多种微生物,目前已应用于临床感染性创面如糖尿病足慢性溃疡的治疗中。


  2.2 感染控制后的难愈合创面


  2.2.1 植皮及皮瓣移植技术


  对于糖尿病足患者感染控制后的难愈合创面,面积较小的创面可通过周围皮肤的爬行作用自行愈合,但所需时间较长,因此可行皮片移植、皮瓣移植等方法进行创面修复。对于存在肌腱、骨暴露的创面,植皮覆盖创面往往失败,可以皮瓣移植方法进行修复。


  2.2.2 皮肤牵张闭合器技术


  皮肤牵张闭合器是一种可以使创面在减张情况下逐渐闭合的辅助材料,目前已应用于四肢外伤创面、骶尾部褥疮溃疡创面的修复。


  2.2.3 脂肪移植技术


  脂肪组织中的SVF(血管周围片段),能够提高成纤维细胞的增殖能力,增加成纤维细胞合成胶原蛋白的能力。对调控慢性创面局部炎症发挥了重要作用。


  2.2.4 富血小板血浆修复技术


  富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)含有多种高浓度的生长因子。这些生长因子在细胞增殖、血管和组织再生中发挥重要作用,共同促进创伤创面愈合。


  2.3 下肢血供重建


  2.3.1 介入治疗


  介入治疗糖尿病足及经皮腔内血管成形术,可打通狭窄、闭塞的自身血管,从而有效改善创面周围血供,促进创面愈合。经皮血管腔内介入治疗包括传统的经皮球囊扩张( PTA) 、支架植入、经皮内膜旋切以及针对足部小血管病变的Pedal-Plantar Loop 技术等。


  2.3.2 下肢动脉旁路移植


  下肢动脉旁路移植治疗糖尿病性下肢缺血主要有两种传统方法,一种是目前最常用的股动脉–膝上或膝下腘动脉旁路移植,另一种是下肢远端小动脉旁路移植。该手术方式创伤较大,术后恢复较慢,因此对于同时伴有严重心脑血管疾病或其他疾病的患者要慎重。


  2.3.3 体外循环加压灌注疗法


  应用体外模拟体内生理环境系统对缺血性病变肢体进行循环灌注,且在高压力作用下灌注,可将病变血管的狭窄部位得到扩充,增加单位时间内通过血管横切面的血流量,在糖尿病足中重建下肢微循环,促进伤口愈合,有效的延缓糖尿病周围血管病变的进展。


  2.3.4 胫骨横向骨搬移技术


  胫骨横向搬移术是带血运的胫骨骨搬搬移过程中通过刺激骨膜形成新生毛细血管网,新生毛细血管网与原来的毛细血管网相连通,改善患肢血供。


  2.3.5 腰交感神经节毁损术


  临床上常采用腰2交感神经节毁损术,因为腰2以下的各交感神经节前纤维均经腰2交感神经节向下走行,然后经灰交通支返入腰神经,支配下肢,阻滞腰2交感神经节可以通过阻断血管运动纤维和伤害感受性纤维,使下肢侧支循环建立,增加有效灌注量而缓解疼痛。


  2.4 糖尿病足周围神经病变性创面


  2.4.1 夏克氏足创面的治疗


  由于夏克氏足主要由于糖尿病性周围神经病变引起,患者下肢不存在血管缺血病变,因此治疗夏克氏足最佳方法是患足零负重。普遍使用完全接触石膏(TCC),外固定架等。对于存在足底畸形而形成的慢性创面,最常见的手术是足底外生骨疣切除术,通常联合跟腱延长、腓肠肌减弱术。也可应用外固定架进行制动的同时行截骨联合畸形矫正术。


  2.4.2 骨髓炎创面的治疗


  糖尿病足慢性创面可合并骨髓炎,如骨髓炎得不到有效处理,即便创面封闭,溃疡也会复发。治疗方法包括坏死骨的清除,或行足趾截除但应该避免关节面外露而不利于创面床准备,只有暴露新鲜趾骨或跖骨骨髓腔,创面才有愈合可能。


3 糖尿病足创面愈合后减负性预防


  糖尿病足溃疡的产生可以是由不舒适的鞋引起的,因此穿戴具有治疗效果的鞋可以显著降低足溃疡发生率。很多足部畸形经过矫形鞋进行稳定与支持,可防止足部结构进一步塌陷。


4 糖尿病足慢性创面综合治疗的展望


  目前在世界范围内关于糖尿病足的综合治疗存在以下模式,单学科治疗模式:内分泌科、普通外科医师、整形外科医师和血管外科医生在各自的部门治疗糖尿病足,目前该种模式多见;多学科治疗模式:内分泌科、普通外科医师、整形外科医师和血管外科医生都参与了糖尿病足的治疗,这是一个医院的团队治疗,该种模式的典型代表为美国乔治敦大学医学中心的整形外科,德国斯图加特人民医院的内分泌科;团队内多学科合作治疗模式(MDT),团队以骨科医生为主,但各有专长(团队内可行血管介入手术、骨科重建手术、皮瓣修复手术等),形成了多学科综合治疗模式下的糖尿病足治疗模式。这是一个部门的团队,而不是一个医院的团队,团队内部内科医生辅助管理,营养师参与饮食调整,康复技师指导功能锻炼,足病鞋制造师制造功能支具,足病治疗师进行日常护理,该模式的典型代表为笔者所在的首都医科大学附属北京世纪坛医院矫形外科。随着医学的发展,治疗糖尿病足慢性创面的方法将会越来越多,但是联合治疗才是最好的选择,更多有效的糖尿病足治疗方法等待我们进行深入的研究。


    2018/11/13 18:48:32     访问数:836
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