中西医结合治疗糖尿病合并坏死性筋膜炎

  坏死性筋膜炎是严重的外科感染,死亡率一般在30%以上,如果是糖尿病合并坏死性筋膜炎病死率可达70%以上。


一、临床表现与诊断


  初起表现类似丹毒,但进展非常迅速,常因足部轻微的外伤或无明显诱因出现足部皮肤发红,并很快向周围蔓延,常于2、3日后原红斑区中心皮肤呈灰白色,起水泡,泡破后流出如洗肉水样的液体,其下皮肤呈红色出血性坏死。


  有时在疮面周围的皮下可产生气体,局部剧烈疼痛,触诊有捻发音,切开后有恶臭的气体逸出。脓液多呈灰黑色,粘胨状,杂有脂肪颗粒。“气味恶臭难以形容,只要让你闻过一次,你就会终生难忘。”


  坏死性筋膜炎的感染主要沿筋膜扩散,先发生筋膜坏死,继而是皮肤坏死,因此伤面周围看似正常的皮肤其下的筋膜常已坏死。但除非严重缺血的肢体或足趾,皮肤和皮下组织大面积坏死而肌肉层却坏死较晚。因此不要仅看到皮肤大面积坏死而轻易放弃作挽救肢体的努力,只要全身情况允许,通过积极的治疗仍有保存肢体的希望。我们曾使多例坏疽超过踝关节的肢体得以保存。


二、中西医结合治疗

 

  在疾病发展的不同阶段,中、西医各有优势,根据病情的分期、病变的类型及患者的全身情况制定综合的治疗方案。主要应该抓住控制血糖稳定全身情况、控制感染、改善循环和局部处理四个环节。


  (一)控制感染


  本病是严重的感染,多出现血糖增高等应激反应及体温增高等全身中毒症状,甚者可危及生命。首先应用胰岛素控制血糖,配合必要的支持治疗,稳定全身情况。


  感染是导致坏死性筋膜炎的主要原因,其致病菌主要是溶血性链球菌或其它革兰氏阴性菌种和厌氧菌所引起的复合感染,治疗困难。虽然表现类似丹毒,但青霉素无效,需头孢菌素类复合氨基糖甙类或喹诺酮类联合用药。最好选择有抗厌氧菌作用的头孢菌素类。并行细菌培养+药敏试验,根据结果选用有效的抗生素。


  在感染严重的阶段,病人除了表现全身发热、局部红肿溃烂之外,往往可见舌苔黄厚或黑,脉象弦数,便秘溲赤等热毒征象,中药予清热解毒、凉血通便之剂,常以五味消毒饮、黄连解毒汤合四妙勇安汤加减。服药后一天大便3-4次,几日后多可热退,舌苔黄黑也多随之消退,全身情况好转。


恢复期则以补气养血、活血通脉、生肌收口为主,以八珍汤合桃红四物汤加减。整个治疗过程注意顾护胃气、保持大便通畅。

 

(二)改善循环


  糖尿病合并坏死性筋膜炎常在肢体缺血的基础上发生。但在病之初期局部红肿溃烂阶段不能应用扩张血管的药物,只能应用凉血活血的中药。待感染控制,病情稳定后再评估缺血的程度,据情选择改善循环的药物,必要时可以行介入、手术疏通血管,改善供血。

 

  (三)局部处理


  局部处理也是治疗的关键环节,首先需要极大的耐心,其次是正确的局部外科处理。


  若有脓肿,需及时切开引流。引流要彻底,足底往往需要切开、剪除部分跖筋膜。对坏死组织的清创则不可操之过急,感染没有得到很好控制时对坏死组织只能部分清创,将浮游的坏死组织及时清除,但不可伤及“正常”的组织。


  局部可用抗菌药物浸泡或湿敷,甚或用75%的酒精或2%的碘酒(或碘伏)纱布湿敷。


  糖尿病合并坏死性筋膜炎感染沿肌腱、筋膜扩散,易于形成窦道,有时可达十多个,对窦道在分泌物较多的情况下可用2%碘酒窦道内灌注, 或用碘酒纱布引流,简便有效。

 

  在感染控制、循环改善、全身情况稳定后,可以较彻底地清除坏死组织。


  坏死组织清除后中药内服补气养血、收肌收口的药物,局部亦需要外用生肌散类生肌长肉的中药制剂。


  在各个阶段皆可配合应用三氧治疗(大自血疗法和局部套袋疗法),有良好的控制感染、促使伤面愈合的作用。


  待肉芽组织呈颗粒状生长时,伤面比较大,可进行“邮票”式点状植皮,尽早消灭创面。


    2018/11/13 8:13:28     访问数:342
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