心衰病人心肺运动试验数据的临床意义

  运动不耐受是心力衰竭病人的表征,主要表现为呼吸困难和运动能力下降。氧运输能力和氧利用能力共同决定个体的运动耐量。研究表明,正常人和心功能下降患者的运动耐量取决于氧运输能力,而慢性心衰患者取决于氧利用能力。氧运输能力主要取决于心脏泵功能、血管舒张功能和血红蛋白量;氧利用能力与骨骼肌量关系密切。这就解释了在临床工作中,为什么有的患者左室功能不全(EF=25%)没有心衰症状,而射血分数(55%)的患者却有心衰的症状。评估心衰的指标包括峰值耗氧量(Peak VO2)、交感·副交感神经反应性、骨骼肌量、细胞因子、化学感受性功能、血管内皮功能、代谢亢进指标、其他脏器功能等。心肺运动试验(CPET)可用于评估心衰患者的生活质量、生命预后、决定适当的运动方案及判断治疗效果。我们在此将从以下几点阐述心肺运动试验对心衰患者的临床意义。


通气-循环-代谢指标


  心力衰竭患者在多个水平上的储备能力受损,这包括肺的通气换气、氧气的转运运输及氧气的利用等。心肺运动试验的指标可反映心衰患者的通气-循环-代谢能力。


  肺水肿背景下的高通气驱动导致动脉血二氧化碳分压(PaCO2)降低,而右心室能障碍引起肺低灌注导致通气与血流失调加重,死腔通气增高。PaCO2降低,死腔通气增高,导致二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO2 Slope)异常升高。肺摄取氧气增加通过增加通气代偿,而心衰患者通气的增加受到异常呼吸机制及低效扩散能力的限制。限制骨骼肌对氧转运的需求的因素包括:贫血和心输出量增加受限。另外,在心衰病人的氧气输送链中,氧气弥散和传导利用是受限制的;这些限制因素包括毛细血管网密度的减少,交感反应下降,线粒体容积的下降,以及具有抗氧化疲劳特性的1型肌肉纤维的选择性缺失。最后,在心衰病人中可观测到在体力活动时异常肌肉信号传导引起的反常呼吸反应,出现运动震荡通气(EOV)、Peak VO2及最大功率等数值的下降。

 

运动强度的指导


  有氧运动强度可根据不同的危险级别,结合运动试验测得的峰值心率、储备心率(HHR)、Peak VO2、储备VO2、无氧域时耗氧量(VO2 AT)、Brog scale自感劳累分级评分(RPE)分别制定。具体方法可以是HHR百分数+静息心率,百分数从40%开始直至≥60%;储备VO2百分数+静息VO2,百分数从40%开始直至≥60%;Peak VO2的百分数,40%-80%不等;VO2 AT为标准的有氧运动强度;RPE为12-16。此外,稳定期心衰患者才可进行运动康复,运动开始时应以低强度逐渐增加至目标强度。


监测心脏康复疗效


  CPET运动处方一般需要三个月调整一次,高危患者建议适当缩小复查间期。当发生心血管事件时,需重新进行CPET测试。心衰患者通过定期复查CPET可以评估心脏康复的疗效,调整运动及药物治疗方案。


病情轻重的判断与预后


  心衰患者心肺运动试验可指示病情严重程度。具体指标包括VE/VCO2斜率、Peak VO2、EOV、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、血流动力学、心电图、HRR等。例如,VE/VCO2斜率是心衰患者事件的有力预测因子。VE/VCO2斜率>34可识别高危心衰患者。一例临床试验将VE/VCO2斜率作为变量预测448例慢性心力衰竭患者的主要心血管事件,实验结果证实斜率≥45,预后极差。运动震荡通气(EOV)在心衰患者中存在很大比例。出现EOV预示着预后不良,无论是在休息、睡眠或运动期间检测到EOV的出现。


  峰值耗氧量是心衰患者预后的重要预测因子。Mancini等人进行了一项具有里程碑意义的试验。该试验包含114例HFrEF心力衰竭患者,并发现了以峰值耗氧量14ml/kg/min为标准, 低于该值的患者1年生存率(约70%)明显降低。相比之下,峰值耗氧量> 14 ml/kg/min的患者1年生存率为94%。表明在这类心衰患者中,可以安全地推迟心脏移植等待供体。上述试验各组患者静息左室射血分数或心脏指数无差异。


  此外,多因素分析表明,在心衰人群中,峰值耗氧量是生存的最佳预测因子。最近的研究表明,峰值耗氧量对目前心衰人群(HFrEF和HFmrEF以及HFpEF)具有显著的风险分层,即耗氧量 >20、16至20、10至16、<10 ml/kg/min对应的韦伯级A、B、C和D。上述四类依次与97%、93%、83%和64%的3年生存期相关(未进展至心脏移植或左室辅助装置)。在HF-ACTION试验中,评估多个CPET变量:耗氧量峰值,预测耗氧量峰值的百分比,以及运动持续时间。这三个数据对HFrEF死亡率的预测能力最强。而在接受β受体阻滞剂的HFrEF患者中,即使考虑利钠肽和其他临床变量时,耗氧量峰值仍然具有预后意义。在保留左室射血分数(HFpEF)的HF患者中,耗氧量峰值也是死亡率的重要预测因子。肥胖影响耗氧量的精确度,与HF的严重程度不成比例。因此需要进行针对净体重(LBM)的校正。BMI大于30的心衰病人,峰值氧耗≤19ml/kg/min要比标准的14更具有预测价值。

 

  吸收效率斜率(OUES)是在运动过程中耗氧量和Log VE之间的关系,具有很高的可重复性。如果分别从运动时间的75%、90%或100%中提取,其差异值小于2%; 在一例包含243例HFrEF病人的样本中,对病人的预后预测价值超过峰值耗氧量。结果显示OUES<1.47L/min时,死亡率增加两倍。


  仔细量度心衰中的通气和氧吸收模式可以量化疾病的严重程度和预后,同时也可以揭示器官系统对运动不耐受的相对贡献。


  CPET是对心脏超声诊断心衰及评估心衰患者预后的重要补充,也是指导制定心衰运动处方及评估治疗效果的重要方法。心衰患者在CPET亚极量运动测试获得的耗氧量和通气模式也很有价值,因为它们在低水平运动中易于识别,与日常生活活动能力相关,独立于意志活动,与心衰预后密切相关。峰值耗氧量和其他CPET变量的可重复性测量和准确反映心衰严重程度的能力日益得到学界的认可。


    2018/11/7 22:06:50     访问数:385
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏