植入式心电监测设备在晕厥诊治中的地位:从证据、指南到实践

作者:邹彤[1] 
单位:北京医院[1]

一、植入式心电监测设备诞生的背景


  晕厥是临床常见症状,在一般人群中的患病率约3.5%【1】,其中约30%的患者反复发作,在35-60岁人群中晕厥的终身累积风险可达35%【2】。在欧洲,晕厥占到急诊患者总数的0.9%-1.7%。晕厥可造成一系列不良后果,除了增加心脏风险,还可能导致跌倒与外伤、反复就诊、焦虑及生活质量下降【3-6】。


  导致晕厥的疾病种类繁多,其中心源性晕厥临床意义最大【3】,多数晕厥发作的同时伴有心电图异常。传统的评估手段包括病史回顾、体格检查、12导联心电图、超声心动、24小时动态心电图、立卧位血压、直立倾斜试验、电生理检查等。晕厥诊断的金标准依然是发作时症状与心电图之间的相关性。然而由于晕厥发作本身具有瞬时及不可预测性,传统手段能够记录到发作当时心电事件的可能性很小。而直立倾斜试验和有创电生理检查则因其检查环境和诱发晕厥的机制可能与自然发作时不同而造成检查结果解释困难。据统计在一系列繁琐的的诊断程序之后,仍有13%-42%的晕厥无法确定原因【1】


  近年来,人们对晕厥的理解有了较大的进展,不明原因晕厥的比例正逐年减少,而这主要得益于长程监测设备逐渐广泛的应用。植入式心电监测设备(implantable cardiac monitor,ICM)是一种皮下连续心电监测设备,植入过程简单,局麻下即可操作,无需电极和导线,克服了有限的局限性。


  世界上首个植入式晕厥监测仪由美敦力(Medtronic)起搏器改装而来,通过起搏器外壳上的两个电极生成单导联心电图,最长记录时间15分钟,患者在事件后可通过磁铁自行“冻结”心电数据。借助该设备,16例反复不明原因晕厥的患者中有15例得到明确诊断,其中绝大多数由心动过缓引起【7】。1997年美敦力第一代ICM正式应用于临床,其晕厥诊断率达65%-88%。目前新型的植入式心电监测设备能够持续监测心电事件长达3年,可通过事先程控的条件自动记录或者由患者手动触发记录心电数据,算法改进后心律失常识别准确性大幅度提高,已成为诊断晕厥的有力武器。


二、植入式心电监测设备在不明原因晕厥诊断中的价值


  目前有越来越多的证据表明,在晕厥患者中ICM总体具有较高的诊断效能,其晕厥诊断率和病因谱取决于研究所选人群(年龄、基础疾病、晕厥次数和频率)。


  早期临床试验主要集中在反复发作而怀疑心律失常性晕厥的患者。Andrew等人的早期研究显示ICM在反复发作不明原因晕厥中的诊断率能够达到68%,其中42%发作时伴有显著心律失常(绝大多数为心动过缓)【8】。2011年发表的RAST研究【9】纳入60例患者,经过临床评估、立卧位血压测试、24小时心电监护和经胸超声心动检查后仍未能明确晕厥原因。这些患者被分成两组,传统策略组包括2-4周的体外循环记录仪、直立倾斜试验和电生理检查,长程监测组植入ICM并随访1年,结果显示植入ICM显著提高诊断率(52%对20%,P=0.012),而未明确诊断的患者随后交叉到另一组,交叉后长程监测组的诊断率为62%而传统策略组仅为17%(P=0.069),间发心动过缓是最常见的晕厥原因。


  大规模、多中心、前瞻性的PICTURE注册研究【10】纳入了570例反复发作不明原因晕厥而植入ICM的患者,随访时间超过1年,在发生晕厥的218例(38%)患者中,170例患者(78%)的诊断信息由ICM提供,其中128例(75%)为心源性晕厥,仅有23%的诊断经由其他检查手段获得,直到研究结束时明确诊断的患者数仍在增加。值得注意的是,该研究发现植入ICM前每名患者平均接受13项辅助检查,而明确诊断患者中的20%无需接受任何治疗,提示这些繁琐的检查往往是不必要的。而早先的Spanish Reveal注册研究结果与之类似,ICM能够使70.8%的晕厥得以明确诊断,该研究同时纳入了结构性心脏病和束支传导阻滞的患者,数据显示植入ICM后的随访策略在这些患者中是安全的【11】。ISSUE研究中的111例无结构性心脏病且心电图正常的反复晕厥(2年内发作3次或以上)植入ICM患者经过直立倾斜试验后被分成阴性和阳性组,两组晕厥发生率均为34%,晕厥时伴有心律失常的比例分别为23%和28%,其中主要是窦性停搏(比例分别为46%和62%),机制被认为是神经介导性晕厥。该研究说明了直立倾斜试验的敏感性不佳。先兆晕厥的患者中正常心律的比例明显高于晕厥,提示不同的发生机制而不能将其简单等同于晕厥【12】。


  已经有多项证据表明,ICM的高诊断率可以使患者从针对性治疗中获益。David J. Farwell等人的研究【13】显示ICM在提高晕厥诊断率的同时提高了接受针对性治疗患者的比例,显著推迟了第二次晕厥的发生,并且提高了患者的生活质量。值得注意的是,ICM并未增加医疗花费。EaSyAs II研究【14】是一项随机前瞻性临床试验,共纳入246名不明原因晕厥患者,根据诊断策略分为传统组、晕厥门诊组、ICM植入组和晕厥门诊+ICM植入组,平均随访20个月,结果表明ICM植入组的诊断明确的时间较传统组显著缩短(HR=35.5,P=0.0004),接受ICM植入的所有患者与非植入患者相比,具有起搏器植入指征的心动过缓事件发现率显著增加(22%对3%),得益于针对性的治疗措施,该组第二次晕厥发生的时间显著延迟,传统组接受检查的数量显著高于其他各组。一项对PICTURE研究数据的分析表明,原因不明的晕厥患者早期植入ICM能够显著减少其他检查的数量,且住院率和意外伤害几率更低【15】。


  北京医院心内科自2016年2月至2017年11月期间共有27例不明原因的晕厥患者接受新一代ICM(Reveal LINQ,Medtronic)植入,其中12例(44%)患者在6.6±2.8个月的时间内再发晕厥或先兆晕厥,其中心脏停搏6例(50%),房性心动过速/心房颤动2例(17%),与既往文献报道相当【16】。所有患者植入过程顺利,未发生感染、出血、恶性心律失常等手术相关并发症。2018年2月起北京医院心内科承担北京市科委重大项目子课题:植入式心脏监测器(Reveal LINQ,简称LINQ)对于不明原因晕厥和心悸的前瞻性多中心对照研究,研究时间2018年2月至2011年12月,研究方案简述如图1。

 


图1. 植入式心脏监测器(Reveal LINQ,简称LINQ)对于不明原因晕厥和心悸的前瞻性多中心对照研究


三、植入式心电监测设备对晕厥治疗的影响


  尽管远程监测可使植入起搏器/ICD/CRT-D的患者显著获益,但在植入ICM的患者中,远程监测的研究资料较少。理论上讲,远程随访能够提高诊断效能,除了更加及时的发现心律失常事件,更重要的是可以防止前期记录的数据被新近发生的事件覆盖,而这一情况的发生率可能高达26%-45%【17,18】。Furukawa等通过与既往资料对比发现,每周传输一次的远程监测使诊断时间平均缩短71天【18】。另外一项纳入109例患者的回顾性研究【19】发现,与常规每3个月门诊随访一次相比,通过电话线传输的每月一次远程监测能够大幅度缩短明确诊断所需时间(平均56天对260天,P<0.01),从而导致针对性治疗(起搏器、ICD或消融)的时间相比传统随访平均提前187天,两组间最终确诊率相当,远程监测并不增加不良事件的发生。

 

四、植入式心电监测设备的经济/收益比


  原因未明的晕厥具有潜在危险,从而导致反复就诊、过度检查及重复检查,严重消耗医疗资源。传统检查虽然单次花费较低,但总体费用高昂。PICTRUE研究中,在植入ICM前平均每例患者用于诊断晕厥的医疗花费是1114英镑,有10%的患者花费超过3500英镑【20】。早期植入ICM虽然单次医疗费用较高,但能够避免许多不必要的检查、减少就诊及住院次数以及避免因延迟诊断带来的健康损失。目前已经有多个研究证实早期植入ICM与传统检查相比费用更低。在RAST研究中,ICM与传统检查相比(包括体外循环记录仪)在诊断率显著提高(55%对19%,P=0.0014)的同时降低了每诊断一例患者的费用消耗(5852加元对8414加元)【21】。EaSyAS研究显示,由于诊断效能的提高,ICM减少每例患者的平均花费为809英镑【22】。Sarah Davis 等人调查了英国19项关于不明原因和可疑心律失常性晕厥的数据,经过估算接受ICM植入的患者每质量调整生命年的花费更低(其中不明原因晕厥17400英镑,可疑心律失常晕厥16390英镑,而传统检查组为23360英镑),结论不受敏感性分析的影响【23】。一项开展于葡萄牙的研究【24】显示,早期植入ICM显著减少就诊检查及住院次数,并因此节省了23%的医疗费用(1,204,621欧元对1,571,332欧元),敏感性分析显示研究结论可靠。


五、指南对植入式心电监测设备的推荐


  2009年ESC晕厥指南及2014年晕厥诊断与治疗中国专家共识已经对不明原因晕厥植入ICM的地位给予充分肯定。随着临床证据越来越充分,临床指南对ICM的推荐级别也逐渐提高。2017年ACC/AHA/HRS晕厥指南【25】建议,对于怀疑心律失常性晕厥的患者,ICM相比传统检查手段有优势(Ⅱa类推荐,B-R级证据)。与此相比,2018年ESC晕厥指南【26】的推荐则更加积极也更加具体,ICM的植入指征如下:不明原因的反复晕厥(除外高危患者),如果在设备电池生命期内很可能复发,则建议早起植入ICM(Ⅰ类推荐,A级证据);高危晕厥患者,常规检查无法确定原因,且无传统起搏器或ICD一级预防指征者(Ⅰ类推荐,A级证据);可疑或者确定的神经反射性晕厥,症状严重或者频繁发作(Ⅱa类推荐,B级证据);初步诊断癫痫但治疗无效的患者(Ⅱb类推荐,B级证据);不可解释的跌倒患者(Ⅱb类推荐,B级证据)。


六、小结


  综上所述,ICM在不明原因晕厥的诊断中具有重要作用,ICM植入安全简单,其诊断效能明显超过其他检查手段,且有助于减少医疗费用。ICM能够更早明确晕厥病因,并使患者从针对性治疗中获益。基于大量的循证医学证据,近年来多个晕厥诊治指南均对早期植入ICM做出了明确推荐。因此当前无论是从早期诊断治疗还是节约医疗资源的角度出发,针对原因不明的晕厥,早期植入心电监测设备都是更为合理的选择。


    2018/11/6 13:05:17     访问数:232
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