介入技术在血液透析患者中心静脉狭窄或闭塞中的应用研究

  血液透析通路是维持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者维持生命的重要生命线,保持通路的通畅是维持血液透析的关键[1]。中心静脉是血液透析通路的必经之路,其狭窄或闭塞不仅可产生严重的临床症状,还将严重影响患者血液透析及寿命,因此,解除中心静脉狭窄或闭塞,保持中心静脉通畅显得尤为重要。中心静脉狭窄或闭塞的治疗方法包括内科、外科手术、介入等,内科治疗疗效差,开放手术创伤大、病人难以耐受且疗效有待于提高,而介入手术治疗微创、病人容易耐受且接受、围手术期短。目前,需要血液透析的终末期肾病患者逐年增多,发生中心静脉狭窄或闭塞的患者也日益增多,因此,本研究通过回顾性分析血液透析患者发生中心静脉狭窄或闭塞的介入手术治疗前后患肢血液透析及症状情况,以探讨介入技术的可行性及有效性,提高疗效、减少患者围手术期的痛苦、维持更长时间的血液透析、延长患者生存期等。


1 材料与方法


  1.1 一般资料  采用回顾性队列研究。分析2015年9月至2018年9月赣南医学院第一附属医院确诊为中心静脉狭窄或闭塞的维持性血液透析(MHD)患者,纳入标准:出现上肢、头面颈或胸壁肿胀等症状,或经中心静脉或其侧支行血液透析过程中出现狭窄或闭塞而影响血液透析的患者,经彩色多普勒超声、CTV及或MRI检查证实中心静脉或其侧支狭窄或闭塞。排除标准:虽经彩色多普勒超声、CTV及或MRI检查证实中心静脉或其侧支狭窄或闭塞,但:1.为血管腔外肿瘤或其他组织压迫所致,2.无需血液透析。共纳入39例,其中男21例(53.8%),女18例(46.2%);年龄29~79(平均57.6±11.8)岁。所有患者均为慢性肾脏病5期并需要行维持性血液透析治疗。既往有中心静脉导管置管史11例(28.2%),其中多次置管史6例;未行中心静脉导管置管史28例(71.8%)。原发病:慢性肾炎9例(23.1%),糖尿病4例(10.3%),梗阻性肾病(含泌尿系结石)4例(10.3%),高血压30例(76.9%),继发性甲状旁腺功能亢进6例(15.4%)。临床表现:患者患侧上肢不同程度肿胀30例(76.9%),患侧颜面部肿胀26例(66.7%),患侧胸壁、腋和或颈部浅静脉曲张10例(25.6%),患侧上肢不同程度肿胀伴患侧颜面部肿胀21例(53.8%),患侧颜面部肿胀伴患侧胸壁、腋和或颈部浅静脉曲张9例(23.1%),患侧上肢不同程度肿胀伴患侧胸壁、腋和或颈部浅静脉曲张8例(20.5%);发病时间2天至48个月,平均发病(8.0±12.5)个月;内瘘流量减少或无法血液透析39例(100%),中心静脉长期置管流量减少或无法血液透析2例,中心静脉导管感染2例。应用介入技术30例(76.9%),其中球囊扩张术21例(53.8%)(包括球囊扩张术+支架置入术12例(30.8%)、单纯球囊扩张术9例(23.1%))、单纯静脉造影9例(23.1%);未应用介入技术9例(23.1%)。


  1.2 术前检查 术前CTV、多普勒彩色超声及或MRI检查提示中心静脉狭窄或闭塞26例(66.7%),余13例(33.3%)行静脉造影提示中心静脉狭窄或闭塞。


  1.3 介入手术治疗 手术患者均签署知情同意书。


  1.3.1手术入路 所有手术患者术前均在数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography, DSA)下行患肢及中心静脉造影检查。以18G留置针穿刺进入患肢内瘘回流静脉,注入碘海醇注射液行静脉造影,明确血栓、狭窄或闭塞的部位、长度、侧支静脉开放情况及造影剂通过中心静脉及侧支回流的速度。


  1.3.2球囊扩张术 导丝通过狭窄或闭塞段静脉后,行经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)。根据造影所示的静脉内径,选择直径合适的球囊扩张导管,直径由小到大逐级增加,球囊扩张导管直径2~12mm,扩张至狭窄或闭塞段大于或等于邻近正常静脉直径,球囊扩张长度超过狭窄或闭塞段范围1~2cm。对狭窄或闭塞段每次保持压强10~14Kpa,维持1~3min,每个直径球囊扩张导管反复2~3次。再次造影,如狭窄或闭塞段静脉直径≥邻近正常静脉内径30%,则手术结束;否则,于仍狭窄或闭塞处放置支架。


  1.3.3支架置入术 经反复多级PTA术后造影,如狭窄或闭塞段静脉直径仍<邻近正常静脉内径30%,则行血管内支架置入术(percutaneous transluminal stenting,PTS),于仍狭窄或闭塞处放置支架。支架选择钛合金材料,直径8~14mm,直径大于邻近静脉内径10%~20%,长度大于残余狭窄或闭塞段1~2cm,近腋窝处不放置支架。再次造影提示静脉通畅、无静脉破裂出血及无肺动脉栓塞等情况后手术结束。


  1.3.4 术后处理 术后当天行血液透析,透析过程开始时,予低分子量肝素钠注射液抗凝2~3天。停用低分子量肝素钠注射液后常规长期口服阿司匹林肠溶片100mg/d预防血栓形成。分别于术后1、3个月复查,根据患者症状、体征及血液透析情况,决定是否复查上腔静脉CTV等。


  1.4 评价标准


  手术成功评价标准:术后造影、CT或彩色多普勒超声证实原狭窄或闭塞段静脉直径≥邻近正常静脉内径30%(即残余狭窄率<30%),术后首次血液透析血流量>200ml/min[1, 2]。临床成功评价标准:术后患侧肢体、颜面部等肿胀症状等明显减轻或消退,患侧胸壁、腋和或颈部浅静脉曲张明显减轻或消失,可行有效血液透析1~3次/周,维持1个月以上[1, 2]。


2 统计


  应用IBM SPSS Statistics v22.0统计分析软件进行Frequencies、Fisher’s Exact Test、Pearson Chi-Square统计分析,选取p=0.05为检验水准。


3 结果


  39例患者术前患侧肢体均不能顺利血液透析,其中30例应用介入技术,2例在介入中拔除中心静脉导管,部分患者在球囊扩张术中因导丝无法通过狭窄或闭塞段而终止手术,另部分拒绝球囊扩张术或考虑血栓致中心静脉狭窄、闭塞行抗凝等内科治疗,21例患者行中心静脉狭窄或闭塞段球囊扩张术;21例患者行中心静脉狭窄或闭塞段球囊扩张后造影提示12例患者原狭窄或闭塞段静脉仍严重狭窄,故行球囊扩张术+支架置入术。治疗后3月内复发0例。39例中18例未行球囊扩张术。应用介入技术与未应用介入技术患者、球囊扩张术与未行球囊扩张术患者、球囊扩张术+支架置入术与未行球囊扩张术+支架置入术患者、性别男性与女性及有中心静脉置管史与无中心静脉置管史患者分别比较患侧肢体血液透析及症状改善情况。


  3.1 术后2天患者患侧肢体血液透析及症状改善情况  如表1。术后2天患侧肢体能正常血液透析、症状减轻或消失,应用介入技术患者优于未行介入技术者,球囊扩张术患者优于未行球囊扩张术患者,球囊扩张术+支架置入术患者优于未行球囊扩张术+支架置入术患者,p值均<0.05,差异均具有统计学意义。性别及有无中心静脉置管史,p值均>0.05,差异均无统计学意义。


  表1 应用介入技术后2天患者患侧肢体血液透析及症状改善情况



  3.2术后1月患者患侧肢体血液透析及症状改善情况  如表2。术后1月患侧肢体能正常血液透析、症状减轻或消失,应用介入技术患者优于未行介入技术者,球囊扩张术患者优于未行球囊扩张术患者,球囊扩张术+支架置入术患者优于未行球囊扩张术+支架置入术患者,p值均<0.05,差异均具有统计学意义。性别与术后1月患侧肢体是否正常血液透析,症状是否减轻或消失,p值均>0.05,差异均无统计学意义。无中心静脉置管史患者中,20例术后1月症状减轻或消失,p值均<0.05,差异具有统计学意义;而有无中心静脉置管史患者术后1月患侧肢体是否正常血液透析, p值均>0.05,差异无统计学意义。


  表2 应用介入技术后1月患者患侧肢体血液透析及症状改善情况



  3.3术后3月患者患侧肢体血液透析及症状改善情况  如表3。术后3月患者患侧肢体能正常血液透析、症状减轻或消失,应用介入技术患者优于未行介入技术者,球囊扩张术患者优于未行球囊扩张术患者,球囊扩张术+支架置入术患者优于未行球囊扩张术+支架置入术患者,p值均<0.05,差异均具有统计学意义。性别和有无中心静脉置管史与术后3月患侧肢体是否正常血液透析,症状是否减轻或消失,p值均>0.05,差异均无统计学意义。


  表3 应用介入技术后3月患者患侧肢体血液透析及症状改善情况



4 讨论


  血管通路是慢性肾脏病5期患者维持血液透析的重要生命线,中心静脉是血液透析通路的必经之路,其通畅与否直接影响患者是否能正常行血液透析,故维持中心静脉通畅对患者具有极重要意义。中心静脉狭窄或闭塞阻碍患者血液透析,因此,一旦出现需要尽早解决。


  随着病情发展,中心静脉狭窄或闭塞患者逐渐出现由无明显症状到患侧肢体、颜面部和或胸壁肿胀及胸壁、腋和或颈部浅静脉曲张等临床表现,如狭窄或闭塞减轻或消失,其症状、体征可相应缓解或消失。


  尽管中心静脉狭窄或闭塞的治疗有许多方法[2, 3],但其疗效及预后有待于提高。近年来介入技术以其微创、患者术后恢复快、能按原计划血液透析等优势而不断受到医务人员的重视,患者及家属容易接受,并逐渐成为MHD患者中心静脉狭窄或闭塞的首选治疗方案。本研究中39例中心静脉狭窄或闭塞的MHD患者,治疗后2天、1月及3月与治疗前比较,应用介入技术、PTA及PTA+PTS治疗者,患侧肢体能正常血液透析、症状减轻或消失,效果良好,p值均<0.05,差异均具有统计学意义。可见介入技术在MHD患者中心静脉狭窄或闭塞中应用是可行的。Yan Y[1]等对25例中心静脉狭窄患者行PTA治疗后,所有患者血液透析改善(100%),24例症状减轻(96%),本研究与之基本一致。张辉[2]等选取42例内瘘侧中心静脉闭塞患者,38例行PTA,术后再通率90.5%,本研究中再通率为70%(21/30),结果相似。引起差异原因可能与本研究中部分患者静脉造影后考虑血栓致中心静脉狭窄或闭塞而行抗凝等内科治疗,及部分患者拒绝PTA、PTA+PTS有关。根据国内外[2-4]同行及本研究结果,PTA或PTA+PTS治疗MHD患者中心静脉狭窄和或闭塞是合理的,如PTA中不能达到满意的疗效,必要时可行PTS。PTA或PTA+PTS可使患者早期症状减轻[5, 6],且不影响患者血液透析计划,但由于本研究样本量少,其远期疗效有待于进一步研究。


  除无中心静脉置管史患者术后1月症状减轻或消失,p值均<0.05,差异具有统计学意义外,术后2天、1月及3月患侧肢体能正常血液透析、症状减轻或消失与性别及有无中心静脉置管史,p值均>0.05,差异均无统计学意义。尽管中心静脉置管是引起中心静脉狭窄和或闭塞的主要原因[3, 7],但从经验及文献报道[1, 8]看,症状能否减轻或消失与患者有无中心静脉置管史关系不明显,本研究样本量少,难免存在误差。


  综上所述,介入技术在MHD患者中心静脉狭窄和或闭塞中可合理应用,PTA、PTA+PTS治疗是有效的。PTA具有微创、患者术后恢复快且容易接受、不影响血液透析计划等优势,必要时行PTA+PTS以达到满意的疗效。MHD患者中心静脉狭窄和或闭塞应用介入技术的远期疗效需要大样本的密切随访。


    2018/11/5 9:59:02     访问数:639
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