房间隔缺损艾森曼格前期的处理策略

作者:张端珍[1] 
单位:北部战区总医院[1]

  房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)是最常见成人先天性心脏病(congenital heart disease,CHD),占成人CHD的22%-30%。ASD患者肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)总体发生率为16%-18%,中-重度PAH约占27%。尽早关闭缺损是防止CHD患者PAH发生和发展根本措施,然而最近研究显示,ASD术后PAH发生率高达13.3%。目前,艾森曼格综合征患者20年存活率已可达87%,而CHD术后PAH患者20年存活率仍仅36%,关闭缺损前正确判断PAH性质,防止术后PAH发生一直是亟需解决的难题。


  艾森曼格前期系指PAH非常严重但尚未形成艾森曼格综合征的过渡阶段,有人也称之为“边缘性”PAH,也可看做动力型和阻力型PAH之间相互重叠的“灰色区域”,该区域患者虽然因肺血管病变而导致的临床表现和血流动力学变化几乎完全相同,但关闭缺损后PAH变化却并不同,有的PAH完全消失,有的却持续存在。正是由于这种不确定性,艾森曼格前期成为几乎所有CHD术后PAH的来源,因为随着医疗技术的提高,对于真正的艾森曼格综合征,目前的影像学检查完全可以明确诊断,对艾森曼格综合征误行手术的可能性微乎其微。


  ASD术后PAH发生率远高于三尖瓣后体-肺分流型CHD,提示ASD患者PAH发生机制更为复杂,此外,ASD患者心脏重构与三尖瓣后分流型CHD明显不同,也使缺损关闭后血流动力学变化更为复杂,导致对关闭缺损后PAH走向的判断准确性更差,但也反过来说明,充分认识ASD患者PAH发生机制及其心脏重构特点更有助于准确评估关闭ASD后PAH变化趋势。


房间隔缺损肺动脉高压的发生机制


  通常认为,体-肺分流型CHD发生PAH的机制系因体-肺分流导致肺血流量增加,使肺血管承受血流剪切力增加而损伤肺血管所致。该机制对大型室间隔缺损和动脉导管未闭均可完美诠释,但对ASD似乎并不适用。PAH严重程度与ASD大小并无明显关系,不少巨大ASD肺动脉压力基本正常,而众多小型ASD却PAH非常严重,因此,即使体-肺分流对ASD患者PAH的发生和发展存在一定促进作用,也不是主要发病机制。目前认为,ASD患者PAH发生机制主要有一下三种:①先天机制,即胎儿肺血管存在先天发育异常,出生后肺血管不向成人型肺血管退化,表现为患者出生后肺动脉压力(pulmonary artery pressure,PAP)即明显高于正常,而且此后持续升高。②特发性PAH与ASD巧合并存,特发性PAH是PAH真正发病机制,ASD仅是旁观者。该机制目前存在一定争议。支持这种机制的证据在于,与特发性PAH一样,此类患者也存在骨形态发生蛋白Ⅱ受体突变,而且突变检出率与特发性PAH基本相同。但难以理解的是,特发性PAH和ASD均非常见病,二者巧合并存理论上应该非常罕见,但临床上小型ASD合并难以解释的PAH却相当多见。此外,有人对合并PAH的大型ASD患者进行检测,却没有发现骨形态发生蛋白Ⅱ受体突变。小型ASD合并PAH的特点是,发病年龄与特发性PAH相似,缺损小,PAH严重程度无法以ASD大小进行合理解释。③继发机制,即PAH系环境因素损伤肺实质和肺血管所致,例如,肺部炎症损伤肺实质,肺血栓栓塞导致肺小血管病变等。此类PAH的特点是肺动脉压随着年龄增长而逐渐加重,PAH多在中老年人才出现。


房间隔缺损患者心脏重构特点


  由于心房水平左向右分流,ASD患者右心室前负荷明显增加而左心室前负荷显著减少,结果右心逐渐扩大而左心室呈现“废用性萎缩”状态,左心房因张力降低也明显缩小。随着PAH的出现和三尖瓣反流加重,右心房和右心室进一步增大。这种重构特点与室间隔缺损和动脉导管未闭等三尖瓣后体-肺分流型CHD明显不同,后者在PAH形成早期,由于前负荷明显增加,左心室均明显扩大,只有在PAP升高导致左向右分流减少后左心室才逐渐缩小至正常,但不会出现左心室显著缩小现象,因为PAP最多达到与体循环压同一水平而不可能超过体循环压。


房间隔缺损艾森曼格前期的处理策略

 

  随着人们对PAH认识的加深和介入治疗技术的成熟,判断PAH性质的方法也更为多样化,总体而言,ASD森曼格前期可通过以下方法判断关闭缺损后PAH变化趋势,但也均存在某些缺点。


  1.从独立危险因素评估关闭缺损后PAP水平 如何从术前各种临床指标评估关闭缺损后PAP水平一直是人们孜孜不倦的追求目标,然而直至目前仍无特别有效方法。从ASD的PAH发病机制可以看出,去除先天性肺血管发育不良和ASD与特发性PAH并存两类患者之外(这二类通过发病年龄和ASD大小与PAH严重程度不符可做出判断),真正影响ASD患者PAH严重程度的因素是年龄。这一点目前已被多个研究证实:Humenberger等研究发现,ASD患者肺动脉压水平与年龄明显相关,尤其是60岁之后,肺动脉压急剧升高,并因此而影响手术效果;Gabriels等则发现,关闭ASD时的年龄是预测患者术后是否发生PAH的最重要因素,并发现可以以54岁作为截点,54岁之后关闭缺损后PAH发生率急剧升高。最近Supomo等发现,可结合患者年龄和右侧心腔大小等因素判断患者关闭ASD后PAP水平,并获得如下回归方程:术后肺动脉平均压(mPAP))=0.24×年龄+0.06×术前mPAP+0.17×RA大小+0.47×RV大小-13.79。从该公式可以发现,血流动力学指标对判断关闭缺损术后PAP价值不大,虽然术前mPAP是独立危险因素,但系数仅为0.06,影响甚微。虽然有效性尚有待验证,但无论如何,该回归方程为我们判断术后PAP水平提供了借鉴。


  2.封堵试验 所谓封堵试验,即用封堵器暂时性关闭缺损,然后根据血流动力学变化判断永久关闭缺损后PAH变化趋势的一种方法。我们曾研究发现,封堵试验可将PDA患者PAH性质进行完美区分,但ASD却复杂得多。虽然Sánchez-Recalde等提出,如果封堵试验后mPAP下降25%以上,可以考虑永久关闭缺损,但从ASD心脏重构特点可以看出,该标准并不可靠。无论阻力型还是动力型PAH,关闭ASD后短期内均可出现PAP升高和降低2种变化。对于阻力型PAH,如果右向左分流>左向右分流,关闭缺损后PAP将进一步升高,反之,如果右向左分流<左向右分流,则可部分降低。动力型PAH关闭ASD后即刻PAP变化取决于左向右分流量大小和左心系统顺应性与功能:如果左心系统顺应性和功能良好,能够耐受关闭缺损后骤然增加的前负荷,则PAP降低甚至恢复正常,相反,如果左心室明显萎缩,顺应性和功能不佳,不能承受骤然增加的前负荷,则肺静脉压和PAP均将急剧升高,个别患者甚至可出现急性左心衰表现。因此,对某些患者而言,关闭ASD后PAP急剧升高反而表明其PAH为动力型,可以考虑永久关闭。这一点我们在临床中也得到了确切验证,不少患者虽然关闭缺损当时PAP显著升高,但随访时逐渐降至正常水平。从上述对比分析可以看出,虽然无论动力型和阻力型PAH,关闭缺损后PAP均可出现升高和降低等变化,但肺毛细血管楔压变化存在差别,如结合PAP和肺毛细血管楔压变化综合判断,则可将PAH进行更准确区分。


  3.部分关闭 该方法心外科已使用多年,采用的是单向活瓣技术,即缝合缺损时制作一单向活瓣,血液只能自右向左分流,而不能反流,术后即使PAP升高,也可以进行右向左分流而不会影响患者寿命。介入治疗不仅可以采取同样手段,同时还为我们判断PAH性质提供一种有效方法。在关闭ASD时将封堵器制作一小孔,置于ASD处使大缺损变成小缺损,如果PAP逐渐降低至正常,表明PAH为动力型,可进一步关闭残余分流,否则,长期给予靶向药物治疗。由于小孔能够起到缓冲阀作用,即使术后PAH持续存在,也不会严重影响患者寿命。诸多研究显示,CHD术后心功能变化和心脏重构立即发生,但持续约6个月方才停止,这表明可以以术后6个月作为观察期限,如果术后6个月复查PAH完全消失,则可关闭残余分流,否则,提示PAH将持续存在,应立即给予靶向药物治疗。


  此外,有人也通过急性肺血管扩张试验和treat-and-repair等方法判断能否关闭存在严重PAH时的ASD,但目前并未形成共识,我们的研究结果显示,这二种方法价值有限,故不赘述。总之,只有术前全面掌握患者病情,然后结合其年龄和心脏重构等信息,多种策略综合运用,采用规范化评估程序,方可更加准确预测关闭ASD后PAP变化趋势,将术后PAH发生率降至最低。


    2018/11/5 9:38:11     访问数:245
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏