CTO病变要理性治疗

作者:崔连群[1] 
单位:山东省立医院[1]

  近十几年来,冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)的介入治疗, 在我国取得了长足的进展。医生的操作水平、影像学专用设备和冠脉介入产品都有了突破性的进展。三者科学的结合使介入手术成功率高达90%以上。同时,也涌现出了大量的优秀专业人才。但也存在一些亟待解决的问题。

慢性闭塞病变(CTO)的介入治疗的意义在于:


  1.PCI缓解CTO患者心绞痛症状。2.改善心功能。3.减少冠状动脉搭桥的需要。4.改善患者预后。


对于慢性闭塞病变介入治疗的适应症包括:


  1.药物难治性的心绞痛。2.有大面积缺血但存活的心肌。3.血管病变的解剖形态适于介入治疗。4.新设备和器械问世,改变了CTO PCI操作的成功率,拓宽了适应症。


慢性闭塞病变介入治疗的禁忌症包括:


  1.闭塞远端血管供血区无存活心肌。2.合并严重迂曲,重度钙化。3.肾功能严重损害。4.闭塞远段血管较小。5.PCI出现并发症可能性高的CTO病变。而影响介入手术成功与疗效的因素包括:1.患者整体状况:GFR、EF值。2.病变难度:CTO开口部位是否清楚。3.近端和远端纤维帽形态和钙化程度。4.闭塞段血管钙化、弯曲程度。5.闭塞远端血管大小。6.闭塞端有无分支、闭塞段长度。7.侧支条件:入口、出口角度、有无分支、弯曲度等。


目前CTO-PCI治疗存在的问题包括:


  1.我国CTO-PCI技术发展不均衡,不同地区和不同医生水平差异较大。有的年轻医生跳跃技术的断层,把患者置于高风险的位置。2.适应症掌握不够严格。3.掌握,尤其是熟练掌握CTO病变技术的医生资源相对不足。我国病人需求量和高水平介入医生比较明显的低于欧美发达的国家。4.CTO专用耗材严重匮乏,尤其是近几年受限制耗材的影响,使许多单位几乎失去了复杂CTO介入治疗的能力。5.由于高水平介入医生的相对缺乏,很多适合介入治疗的病人得不到介入治疗而做了CABG。6.由于适应症掌握不严格,我国没有自己的规范的CTO操作规章。因此,不是所有CTO都需要开通,也不是所有CTO都能开通。而且开通的CTO不仅限一种技术。新器材:IVUS、CTA OCT FFR Stingray/Crossboss以及及时转换术式:正向导/逆向/双向/CART/RCAT,术前术中术后权衡利弊充分评估获益/风险、射线,经济等因素是必须的。


我个人的经验对于CTO处理原则:


  1.能简不繁、破坏性要小,能正向不逆向。尽量AWE、RWE、ADR、RDR双向。2.复杂多支血管病变:先处理供血范围大的闭塞支。后处理供血血管,以策安全。如果先处理供血血管,发生闭塞时会导致灾难性后果。3.可考虑先开通供血血管的特别情况:供血血管粗大,狭窄严重,血流明显受限,影响较大范围存活且缺血心肌供血,易于开通。并具备下列条件之一:受血血管不易或不可能开通;患者整体状况不允许复杂长时间操作;血管特征提示,操作复杂,风险高且成功率低。


我国CTO-PCI治疗发展建议:


  第一,是要做好CTO-PCI的推广、普及、培训、规范。第二,要强化转诊制度和分级诊疗。所有的疾病都应该是这样,尤其对CTO-PCI更是应该这样。CTO-PCI有它的技术难度,每个医生都有自己成长的曲线,不是每一个住院医师、每个术者都能够做,所以就要把已有的PCI技术做好,充分发挥介入治疗技术熟练的医生的骨干作用。第三,就是要进行咱们国家自己的临床研究,得出属于自己的数据,确认现在CTO发病率是多少,它的临床愈后情况,获得治疗及有效地干预治疗后的临床数据。第四,在做好以上三点的情况下,对于有志向、有条件、有能力做CTO-PCI的人才,称之为“三有”人才,进行有选择的阶梯式培训,不要蜂拥而上。现在年轻的医生做CTO-PCI热情很大,但是他们有些往往连基础的PCI技术、基础的临床都做不好,甚至心血管基础知识并不是很扎实,如果直接做CTO就可能会出问题,热情是值得鼓励的,但这个短板是需要补齐的。第五,是国家政策层面上的支持。目前,耗占比问题肯定会凸显,做CTO-PCI很显然使用器械很多,花费更高,在医院限制耗占比的情况下,不利于CTO-PCI的发展,会对病人带来不良的负面的影响。中国合并CTO的病人很多,病情重。一方面客观病情限制了病人进行外科治疗的可能性,一方面病人的意愿又很低。假如在目前降低耗占比的这种形势下,社会负担问题会很严重,还是要切实拿出一个合理可行的方案。否则的话,对CTO-PCI的发展很不利,当然给病人带来的伤害就会更大。


  目前,CTO发病率高,在稳定性冠心病中占六分之一,PCI治疗的非常少;在接受PCI治疗的患者中约20%合并有CTO病变,但是只有仅7%的CTO最终接受了PCI治疗,最重要的一个原因就是在CTO-PCI指征上,尚缺乏强有力的循证医学证据;目前血运重建指南对于CTO-PCI的推荐级别不高。DECISION-CTO研究和Euro CTO研究结果截然相反,目前证据均不足以促使指南修改,需要更多、更大规模的临床研究来验证。在目前循证医学证据不充分的前提下,有必要鼓励科学的探索与研究;多个注册研究和最新的OPEN- CTO研究显示PCI成功开通CTO显著改善患者临床预后,DECISION-CTO研究不能提供反对开通CTO病变的证据,Euro CTO试验同样不会鼓励不加选择地去开通所有的CTO病变,事实上Euro CTO试验结果强调心肌缺血的症状与证据、闭塞血管直径和术者的经验。在CTO病变治疗策略中,PCI不是万能的,但单纯优化药物治疗也不能解决CTO病变患者的全部问题。DECISION-CTO研究OMT组398例患者中有72例最后接受了PCI治疗,Euro CTO试验OMT组需要再血管化的比例高于PCI组,意味着单纯OMT解决不了CTO导致的心肌缺血。我们有理由相信:在有心肌缺血症状、闭塞血管直径大的CTO病变患者、由经验丰富的术者应用更先进、更合理的器械与技术,提高CTO病变PCI成功率,降低并发症发生率,再联合OMT,这样可能更好地改善合并CTO病变患者的临床预后。规范治疗:每个合并CTO病变的病人情况不同,每个CTO病变都有其特殊性。CTO病变PCI不会有固定的模式,但有其规律性。目前CTO病变PCI治疗不规范现象普遍存在。由于CTO病变本身的特殊性,开通闭塞血管的难度大,风险较高,CTO病变PCI术者有其特殊的学习曲线,难以速成。另外PCI术中应尽量保护分支血管,减少分支丢失。同时应尽量减少假腔内植入支架和假腔内支架的长度,力求功能学上的血运重建,而不仅仅停留在解剖上开通闭塞的血管,这样才能达到最大的临床获益


总结:


  2017年两项CTO病变PCI治疗和OMT的RCT结果相反,关于CTO病变治疗策略选择的争议短期内也难以平息。到目前为止,我们仍然难以准确回答下面三个问题:1、哪些合并CTO病变的患者需要接受PCI治疗? 2、哪些介入医生来做CTO病变PCI?3,怎样的PCI过程才是规范合理的?虽然两项RCT都难以促使血运重建指南的修改,但结果给了我们一些很好的启示:制定具体的个体化治疗方案。技术要点,选择强支撑力的指引导管和合适的PCI导丝非常重要。专家对器材各有偏爱。不存在对错问题。能够做到患者、器材、医生三者最佳的配合才是合理的。CTO病变的成功率主要决定于患者的整体状况、病变血管的解剖特征、设备器材及术者的经验科学的结合。治疗测略主要是以人为本,不是仅仅为了展示手术技巧,原则上能简不繁,权衡利弊。目前情况下,鼓励大胆科学探索与尝试的同时,我们依然需要足够的耐心,等待更多、更高级别的证据。


    2018/11/3 10:58:22     访问数:475
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