难治性感染性休克患者的诊治策略,一文帮你理清!

作者:刘景全[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

  难治性脓毒性休克患者尽管进行了及早干预,但死亡率居高不下。本文,基于一个专家转诊中心的内毒素介导脓毒症的经验,介绍了一种实用、多手段方法来管理难治性脓毒症休克患者,这一策略的许多组成部分成本低廉,而且容易实现,因此可能为改善这类危重患者的预后提供契机。



一、 前言       


  (一)难治性休克患者容易被忽略


  脓毒症/感染性休克国际指南为大多数脓毒症休克患者提供了一个合适的诊治策略,其中包括合理及时的抗菌药物治疗、感染源控制、液体治疗和血管加压药物选择等。 尽管如此,仍有一小部分患者对这些措施没有反应,并且急剧恶化为难治性休克,进而多器官功能衰竭。且这类患者通常在大型随机对照试验中为受到足够的重视。因此,尚无确凿的证据来指导这一特定人群的合理管理。


  (二)难治性感染性休克的界定


  难治性脓毒性休克不仅存在低血压,伴有终末器官功能障碍,且需要大剂量血管活性药物维持,通常大于0.5μg/ kg / min去甲肾上腺素或等效药物,死亡率风险高达60%;但需要大于1μg/ kg / min的去甲肾上腺素或等效药物,死亡率风险高达80-90%。


二、 诊治策略       


  (一)白蛋白(Albumin )


  白蛋白具有维持血浆的胶体渗透压,并可作为抗氧化剂和酸碱平衡的缓冲剂。依据脓毒症/感染性休克指南,休克患者的早期液体复苏推荐的30ml/kg晶体。但对于难治性脓毒性休克患者,这个液体量可能远远不足,通过有创和无创的容量监测后,如果需要持续的液体复苏,可以使用20%的人白蛋白针,2016年国际脓毒症/感染性休克指南也做了相关推荐。


  尽管,关于白蛋白在脓毒症性休克中的治疗作用仍存在争论,这主要与成本效益有关。但是在严重休克的早期阶段,我们希望目标的白蛋白水平应该> 30g/L。


  (二)氢化可的松(Hydrocortisone)


  激素在脓毒性休克中的应用一直是研究及争议的热点。有研究提示激素治疗可以缩短休克时间、缩短ICU住院时间。但大型RCT并没有明确其生存益处。然而,有益的效果可能在难治性脓毒性休克患者得到体现。


  我们治疗方案为:对所有难治性脓毒性休克患者进行氢化可的松治疗(每次50mg推注后8mg/h);2016年国际脓毒症/感染性休克指南也做了相关推荐,氢化可的松治疗总量为200mg/d。这一策略得到了最近发表的APPROCHS研究结果的支持,该研究发现难治性脓毒性休克患者的生存获益(43.0% vs 49.1%)。


  (三)股动脉监测(Femoral arterial access)


  研究显示,在脓毒性休克早期桡动脉置管和股动脉置管,MAP测量值之间的差异约为+ 5 mmHg; 然而,在休克晚期这种差异明显加剧。因此,在严重低血容量和周围血管收缩的情况下,桡动脉压波形往往低估了休克患者真实的血压。这样一来,可能需要使用大剂量的血管活性药物以达到目标的MAP。


  我们的方案为:使用股动脉通路进行有创血压监测,也可以留置Picco进行血流动力监测。


  (四)降低MAP目标(Lower the MAP target)


  目前脓毒症/感染性休克指南推荐的65mmHg的MAP目标并没有经过许多随机对照试验的检验。近期发表研究
    2018/11/2 18:29:41     访问数:545
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