胸痛中心及区域协同体系对急性心肌梗死救治策略的改进

  近几十年,得益于药物溶栓、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术等医疗技术的广泛应用,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的救治工作有一定进展。但从世界范围来看,STEMI发病率仍不断上升,死亡率居高不下,严重威胁人类的健康[1]。早期快速开通罪犯血管,恢复心肌血流灌注是治疗STEMI的关键。建立胸痛中心及构建区域协同救治网络是早期诊断、缩短再灌注时间、改善预后、节约医疗资源的有效手段。本文主要就当前胸痛中心及区域协同体系建设实践情况以及目前存在的问题和改进方法进行综述。


1胸痛中心认证标准及建设特点


  1.1美国:“胸痛中心”的概念起源于美国。最初美国胸痛中心着重于建立院内快速诊疗通道,但这种方法并未能明显减少急性心肌梗死患者的再灌注时间。经过胸痛中心协会(SCPC)多次修订,美国胸痛中心认证标准逐渐引入院前及院外管理内容。该认证标准注重救治流程的优化和改进,强调将急救医疗服务(emergency medical services,EMS)整合于救治过程当中,要求EMS到达现场后尽快完成首份心电图传输和患者分拣及风险评估工作,并将明确诊断为STEMI的患者快速转运至PCI医院。同时要求胸痛中心根据患者来院方式的不同建立相应的处置流程,以减少中间环节的时间延误。目前美国大部分胸痛中心的入门到球囊扩张(Door-to-balloon,D2B)平均时间已降至63 min。社区拓展作为认证标准的院外管理要素之一,要求EMS、社区及当地医疗机构等多方合作,加强公众健康教育,提高公众意识以期及早发现急性胸痛患者并及时使STEMI患者进入救治流程。为了避免患者不必要的反复住院,认证标准还包含了恢复期患者出院后的管理,包括早期随访和患者及家人教育。此外,第6版认证标准将胸痛中心3个认证层次纳入其要素中,申请认证为最高层次即心肺复苏胸痛中心的医院需要在直接PCI胸痛中心的基础上同时具备应对心脏骤停的一系列措施,尤其是亚低温治疗的能力[2]。

 

  1.2德国:与美国相比,德国建立的“胸痛单元”(chest pain units,CPU)则更为具体化,认证标准更强调场地、设施等硬件的达标。如CPU设立在有直接PCI能力的医疗机构的急诊科,应至少拥有4张心内科医师主管的监护床位,并配备专用的心电监护仪、除颤器、超声心动图机和临时起搏器等设备。CPU的整体目标是快速鉴别诊断和处理病因未明的胸痛患者,因而救护车通常配有多个不同学科的临床医师,有较强的现场分拣和诊断能力,能够在接触患者后立刻进行相应院前救治。如果患者院前确诊为STEMI,则要求尽可能绕行CPU直达导管室。而自行来院的胸痛患者要首先通过CPU的心内科医师评估,评估为高危的患者需在15 min内从CPU转运至导管室。2010年德国心脏病学会(DKG)制定了私人诊所的相关认证标准,使首诊于私人诊所的STEMI患者也能得到早期救治[3]。


  1.3中国:中国胸痛中心认证标准主要包括基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性冠状动脉综合征(ACS)患者的评估和救治、持续改进、培训与教育这5大要素。认证标准必备的6条关键趋势中有5条涉及院内绿色通道,包括D2B时间、首次医疗接触至心电图时间、心电图诊断时间和导管室激活时间等,提示院内绿色通道仍是我国胸痛中心建设的重点。目前全国已有500余家医院通过认证。与建设初期相比,各胸痛中心平均D2B时间在通过认证后明显缩短 [(79.9±23.9) min vs(95.1±33.2)min,P<0.05],院前心电图传输及绕行急诊和冠心病监护病房比率均比认证前明显升高(47.4% vs 38.4%,34.6% vs 25.6%,P均<0.05)[4,5],可见认证工作是促进时间节点严格管理和救治流程标准化的有效措施。2018年再认证标准的颁布将对我国胸痛中心的持续改进起推动作用。


  由于我国各地区医疗技术发展不平衡、医疗资源分配不均的国情,建立依托于直接PCI医院的区域协同救治体系就成为认证标准的基础。广州、厦门等地区率先建设胸痛中心,其区域协同救治网络已初具规模并取得良好的救治效果。但仍有许多地、县级市缺乏建立区域协同救治网络的经验。国内一项探讨地级市医院建立区域化协同救治STEMI的研究显示,以直接PCI医院为中心,联合多家基层医院建立实施区域化协同救治网络后,STEMI患者首次医疗接触到球囊扩张(First medical contact-to-ballon,FMC2B)时间、D2B时间、转诊时间以及获取知情同意时间均有缩短(P<0.05)[6]。基层医院是胸痛诊疗的前线,因当鼓励更多中小型城市的在基层医院设立胸痛中心并形成新型区域协同救治网络。中国胸痛中心认证工作委员会针对没有能力开展直接PCI的医疗机构专门制订《中国基层胸痛中心认证标准》,旨在促进基层医院胸痛中心建设,实现医疗救治网络全区域覆盖。


2胸痛中心及区域协同体系建设中存在的问题与策略的改进


  2.1系统时间延迟:系统时间延迟是患者发病到再灌注治疗过程中相对可控的部分,其中D2B时间是人们关注最多的指标。研究发现虽然D2B时间缩短与患者死亡率降低相关,但进一步减少D2B时间却不能使死亡率相应下降。这可能与胸痛中心建立后接受直接PCI的高危且预后相对较差患者比例升高有关[3]。对于由基层医院转诊的患者,D2B时间的缩短往往被基层医院滞留时间和转运时间抵消[7]。近年来国外指南相对更加关注FMC2B时间[8,9]。D2B时间仅代表院内救治效率,而FMC2B涵盖的时间范围更广,反映救治系统整体的质量。缩短FMC2B时间需要院前心电图早期诊断、快速转运至PCI医院、尽量减少院内时间延迟等多个方面相结合,因此未来胸痛中心发展更加强调整个医疗体系内部运行通畅。


  尽管绕行非PCI医院对于转运时间<120 min的患者是优选的救治策略[8],现实中仍有许多患者首诊于非PCI医院。对此一方面应当提高EMS院前诊断决策和快速转运的能力,加强EMS与胸痛中心和非PCI医院之间的沟通和整合;另一方面,对于首诊于非PCI医院的患者应最大限度缩短转诊医院入门到出门(door-in to door-out,DIDO)时间。我国转运患者的DIDO时间高达190 min[10],与国际标准差距较大,是转运患者再灌注时间延迟的重要原因。目前减少该时间延迟的经验是:①加强基层医院培训,提高非PCI医院快速反应能力;②增加远程心电图传输速度和比例,减少诊断时间;③使用同一辆救护车运送患者进出转诊医院以减少等待EMS启动时间[11]。


  绕行急诊是缩短院内时间延迟和改善患者预后的重要措施。一项研究将12 581例STEMI患者分为非绕行急诊组和绕行急诊组,发现相较非绕行急诊组,绕行急诊组的患者首次医疗接触到器械激活的中位时间更短(68 min vs 88 min,P<0.0001),FMC到导丝通过时间可节省20 min且该指标达标(<90 min)率更高(80.7% vs 53.7%;P<0.0001),院内死亡率更低(2.7% vs 4.1%;P=0.01)[12]。另一项研究发现,缺乏院前心电图诊断是导致大量STEMI患者没有绕行CPU的主要原因,院前心电图的获取和诊断可增加绕行率,明显减少时间延误(如D2B时间)和院内死亡率[13]。Brunetti等[14]将11项关于院前心电图传输对救治时间影响的研究进行荟萃分析,结果显示,将院前心电图传输后诊断为STEMI的患者直接转运到PCI医院,再灌注治疗时间缩短了近一半(-38%/-40%,P<0.001)。院前心电图传输可以帮助早期诊断进而合理绕行急诊室,同时及时激活导管室从而有效缩短院内时间延迟,介导转运患者快速介入治疗。目前国内许多胸痛中心采用微信群交流或发送心电图等重要医疗信息,明显减少D2B时间[(76. 5±18. 3)min vs (62. 3±13. 8) min,P<0.01],提高患者生存率[15]。


  2.2患者时间延迟:患者发病到首次医疗接触(symptom onset to first medical contact,SO2FMC)时间一直是胸痛中心建设中易被忽视的时间段。魏腾飞等[16]研究显示缩短SO2FMC时间可显著减少D2B时间、FMC2B时间和总缺血时间,降低患者近远期病死率和主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率。由于患者有时无法准确描述发病时间,加之心原性休克等病情较重患者在症状出现后相对较早就诊[7],SO2FMC时间并非衡量救治效率以及判断预后的理想时间指标。但大量患者对急性心肌梗死的认识不足,或不能正确判断急性心肌梗死的早期症状而导致救治工作延误,因此SO2FMC仍具有一定提示作用。研究发现既往有心肌梗死病史或有冠心病家族史的STEMI患者,其发病到呼救或至医院的时间更短[17],提示应当加大社区健康教育的力度,通过媒体宣传、公益广告等形式向大众普及急性心肌梗死的危险性和早期识别和救治知识。除就诊时间延误,患者社会经济状况及文化程度也是影响其接受直接PCI的因素[7]。家庭经济困难或无医保保障的患者因难以承受昂贵的手术费用而错失治疗的最佳方案和时机,因此需开展相关医疗扶贫项目以帮助这部分患者。此外,加强医患沟通和风险-获益评估,消除患者对手术的顾虑和误解,对救治STEMI尤其危急重症患者亦是至关重要[18]。


  2.3药物溶栓治疗:China-PEACE研究显示,2001~2011年接受直接PCI治疗的患者比例由10.2%升至27.6%,溶栓比例却明显下降,总体再灌注比例并未升高[19]。尽管非PCI医院受技术水平等因素限制更倾向采取保守治疗,但仍存在过分追求直接PCI而盲目转运,药物溶栓应用比例不足的问题。因此对于非PCI医院明确再灌注方案和转运时机是救治策略的关键。Carrillo等[20]将早期就诊(SO2FMC时间不超过120 min)于非PCI医院的STEMI患者分为溶栓组和转运PCI组,观察发现虽然溶栓组诊断和系统延迟时间较短,但转运PCI组患者30天死亡率更低(5.1% vs 7.7%,P=0.09),当FMC至器械时间<140 min时转运PCI组患者死亡率可显著降低。可见发病时间较短的STEMI患者及时转运至PCI医院临床预后更好。对于预估系统延迟时间过长的患者,溶栓后早期行PCI的血管开通率明显优于直接转运行直接PCI(85.4% vs 18.7%,P<0.001),两组患者院内及随访1月不良事件(包括死亡、再发心肌梗死、心力衰竭、主要出血事件)发生率差异无统计学意义[21,22]。该研究说明对于不能在规定时间内行直接PCI的STEMI患者,溶栓可作为一种安全有效的替代再灌注策略。


3河北省人民医院胸痛中心建设经验


  我院于2016-01在心脏诊治绿色通道基础上,整合心血管内科、急诊科等多学科成立胸痛中心及胸痛中心委员会。胸痛中心成立以来,已有60余家医院签约成为网络医院并通过专属微信群进行会诊和转诊。为实现院前与院内救治的无缝衔接,我院与120系统签订建点协议,保障救护车辆的合理调配。通过与EMS及网络医院建立微信群,及时传递院前心电图协助指导临床决策,我院STEMI患者院前心电图传输比例和直达导管室比例都有明显增加,网络医院平均DIDO时间可降至49 min。对于就诊于我院的胸痛患者,院内检查及治疗均秉承“胸痛优先”原则,保证院内绿色通道最大通畅。通过胸痛中心认证后,我院STEMI患者平均D2B时间为56 min,平均FMC2B时间为109 min。


4小结与展望


  胸痛中心是多部门、多学科共同参与的综合管理平台,政策支持、区域协同、专业医疗团队参与和标准化流程是胸痛中心建设重要组成部分。胸痛中心的共同理念是通过整合医疗资源,建立区域协同救治网络以缩短救治时间,改善患者预后。未来我国将加速胸痛中心建设,不断优化救治流程,加大培训力度,加强数据质控促进持续改进,让胸痛中心惠及更多患者。


    2018/11/1 15:10:06     访问数:347
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