努力创建区域协同救治体系 推动民族地区胸痛中心建设

  《中国心血管病报告2016》明确指出,我国冠心病死亡率:2015年城市居民冠心病死亡率为110.67/10万,农村居民冠心病死亡率为110.91/10万,与上一年(110.5/10 万、105.37/10万)相比略上升。总体上看农村地区冠心病死亡率略高于城市地区,男性高于女性。急性心肌梗死(AMI)死亡率:2002-2015年AMI死亡率总体呈上升态势,从2005 年开始,AMI死亡率呈现快速上升趋势,农村地区AMI死亡率不仅于2007年、2009年、2011年数次超过城市地区,而且于2012 年开始农村地区AMI死亡率明显升高,大幅超过城市平均水平。基于当前我国冠心病防治的严峻性,国家卫健委(原国家卫计委)和各省市卫计委均发出通知,要求各地区根据实际情况,加快胸痛中心建设,提高对AMI患者的救治能力。


  “胸痛中心”的概念于上世纪80年代初在美国最早提出,以提高急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断率、降低病死率为目标。全球第一家胸痛中心于1981年在巴尔的摩建立,目前全美有5000余家胸痛中心,几乎所有承担急性心肌梗死救治任务的医疗机构均已建立了胸痛中心。早期的“胸痛中心”主要是为降低AMI患者的死亡率而提出的概念,但目前的“胸痛中心”概念已经远远超出了AMI的救治范畴,演变为通过整合医疗资源和多学科合作,建立为急性冠脉综合征(ACS)尤其是AMI、主动脉夹层和肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供早期快速甄别与诊断、危险评估及救治服务的绿色通道,最终降低胸痛患者的死亡率,改善患者的临床预后。目前各国制订了相应的胸痛中心建设认证标准体系,我国根据具体情况制订了中国胸痛中心认证标准标准版和基层版,目的是为了更好地结合实际情况开展急性胸痛患者的救治工作,最大限度地降低急性胸痛患者的死亡率。由于中国急救体系的建设相对滞后,各地区院前急救系统的差异性很大,目前院前急救模式除了以独立性院前急救模式为主外,还有依托型、指挥型以及混合型等多种院前急救模式,而胸痛中心的建设也因此复杂化、多样化。


  我国是多民族国家,东西南北中各地区发展极不平衡,医疗资源配置差异极大,各地区的急救服务能力也相差悬殊。长期以来我国急救体系以单纯的急诊就近原则设置,而急性胸痛相关疾病尤其是AMI、主动脉夹层及肺动脉栓塞等均是高度依赖医院的救治能力的疾病,原有的单纯就近原则导致许多急性胸痛患者被送至就近的基层医院,由于基层医院的诊断和治疗能力不足,需要经过较长时间延误后通过二次转诊才能到达具有救治能力的医院接受相关治疗,从而导致医疗体系内的延误。基于以上客观情况,构建胸痛患者区域协同救治体系,建立在三级医院、二级医院和一级医院或社区医院的多级胸痛管理体系上,形成辐射距离不同的急性胸痛患者的城乡一体化救治网络,高效快速地对急性胸痛患者进行有效救治,可以大大降低其死亡率。开展胸痛中心建设,建立区域协同救治体系,以直接PCI(PPCI)医院为中心建立“一托N”网络合作帮扶模式,协同指导多个基层(网络)医院,通过加强各级医务人员培训,合理开展基层医院溶栓治疗、快速合理直接转运介入治疗、溶栓联合急诊介入治疗的策略等。可以通过微信群、扁鹊飞救、胸痛中心专属APP或其他远程信息传输系统及胸痛中心专属热线电话等,实现PPCI医院与各级医院之间医疗信息无缝隙对接,实时监控和指导急性胸痛患者的急救,大大缩短了非PCI医院对急性胸痛患者的早期救治时间。以我们广西百色地区为例,以百色市为中心,辐射到百色市12个县(区、市)、云南、贵州、河池地区等共18个县/区/市,辐射人口约700万。指南明确指出,在无禁忌证时,当预期首次医疗接触(FMC)至直接PCI不能在120分钟内实施时,应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。从具体情况看,只有田阳、田东、平果、田林、德保、靖西等六个县/市有机会在120分钟内转运患者至百色市行PPCI,其余12个县区均无法完成(其FMC-PCI至少在3-5小时不等),只能接受溶栓治疗或溶栓后转运行补救或延迟PCI。百色市内最早开展PCI的医院只有右江民族医学院附属医院和百色市人民医院两家三级医院,现在靖西市人民医院(二级医院)也已逐步开展PCI。我院(右江民族医学院附属医院)自2017年12月份加快推动胸痛中心建设以来,结合本地区的实际情况,努力构建AMI区域协同救治体系,以微信群、胸痛专属电话为主要联络载体,形成PPCI医院与各基层医院之间医疗信息无缝隙对接,同时加大对基层医院/网络医院的培训和指导,采取PPCI、溶栓后转运行补救或延迟PCI等多种形式相结合救治模式,大大缩短了AMI患者的救治或再灌注时间,AMI患者的死亡率明显减少。在我院开展胸痛中心建设之前,STEMI患者D2B平均时间约128分钟,FMC-to-B(N)时间延长更突出,开展胸痛中心建设后,STEMI患者D2B平均时间约68分钟,最短D2B时间为24分钟(双绕行——绕行急诊科和CCU直接到导管室),FMC-to-B(N)时间也明显缩短。但是,百色市的医疗资源配置不尽合理,没有设置独立的120救治中心,120挂靠在百色市人民医院,这对综合救治体系的建设带来一些弊端。近年来,在广西医科大学第一附属医院李浪副院长的带领和指导下,建立了广西胸痛中心聪盟,快速推动了广西胸痛中心建设的发展,并取得了可喜的成绩。我们在老、少、边、山、穷、库(移民库区)等环境复杂、经济落后的少数民族地区也结合实际情况,努力创建适合本地区的急性胸痛区域救治体系,造福一方百姓。


  总之,胸痛中心的建设真正体现了以患者为中心,缩短救治时间,为急性胸痛患者提供快速的诊疗通道,早期治疗,让患者有更多获益。结合我国各地区发展不平衡、不充分的实际情况,努力创建区域协同救治体系,更好地推动民族地区胸痛中心的建设,更切合我国民族地区急性胸痛救治的实际需要。


    2018/11/1 9:30:14     访问数:353
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