冠状动脉非阻塞性急性心肌梗死(MINOCA)的诊断及治疗新进展

一、MINOCA的定义

 

  MINOCA是指冠状动脉造影(CAG)未见明显阻塞性病变的急性心肌梗死。目前ESC关于MINOCA的最新诊断标准须满足以下三个条件:(1)达到AMI诊断标准,这与冠脉阻塞性病变引起的AMI诊断标准相同;(2)CAG显示所有可能的梗死相关动脉均为非阻塞性冠状动脉(狭窄程度<50%):包括正常冠状动脉(狭窄程度<30%)和轻度冠状动脉狭窄(30%<狭窄程度<50%);(3)无导致这种急性发作的明确病因:行CAG时尚不明确引起这种急性发作的原因及诊断,需进一步评估其潜在病因。这一诊断标准的提出,为广大医务工作者在今后的临床工作中提供了诊疗依据。

 

二、MINOCA的流行病学


  MINOCA的总体发病率约1%~25%,女性发病率明显高于男性,,黄色人种和黑色人的发病率高于白色人种,约1/3的MINOCA患者表现为ST段抬高的心梗(STEMI),2/3的患者表现为非ST段抬高的心梗(NSTEMI)。多种因素均可影响MINOCA的发病率。 既往研究证实:STEMI患者MINOCA的发病率为7%,NSTEMI患者MINOCA的发病率为17%。

 

三、MINOCA的危险因素


  MINOCA患者与CAD-AMI患者相比具有传统心血管病危险因素的比例相对低。研究证实,与CAD-AMI患者相比:MINOCA患者发病年龄更小(47.94±18.5岁 vs. 59.4±13.2岁,P<0.001),典型的心绞痛症状(47.1% vs. 97.0%,P<0.001)和血脂异常更少见(11.8% vs. 51.8%,P=0.001),吸烟和CAD家族史比例更低。

 

四、MINOCA的预后


  MINOCA患者院内全因死亡率约0.1%~2.2%,1年随访全因死亡率上升至2.2%~4.7%。近期大样本研究结果显示:MINOCA患者30天随访全因死亡率为1.1%~2.6 %,随访12个月后死亡率上升至3.3%~6.4%且12个月内发生再次心梗的比例达2%。值得关注的是:虽然女性发病率较男性高,但MINOCA的长期预后并无性别差异。

 

五、MINOCA的发病机制


  MINOCA病因复杂,已知发病机制主要包括:冠脉隐匿性斑块及斑块破裂、冠状痉挛(CAS)、冠状脉内血栓及栓塞、自发性冠脉夹层(SCAD)、应激性心肌病(TTS)、心肌炎、心机桥(MB)、冠脉微循环功能障碍(CMD)及冠脉内皮功能不良等。既往对46项关于MINOCA发病机制的研究(1801例患者)meta分析结果显示:MINOCA相关发病机制中,心肌炎占33%,CAS占27%,TTS占18%,高凝状态占14%,胶原血管病占2.2%,冠脉内血栓占2.2%,扩张性心肌病占2%。最近, 另有研究证实MINOCA(216例患者):TTS占28%,不确定病因占26%,供需失衡性心肌缺血占21%,心肌炎占7%,CAS占5%,冠脉自发夹层占3%。综上所述,MINOCA是一种多因素综合症。

 

六、MINOCA的诊断

 

  因MINOCA患者大多病因复杂且预后不良,前期系统的诊断和后续个体化综合治疗尤为重要。

  

  (1)CAG、IVUS和OCT

 

  CAG是诊断冠脉内狭窄的金标准,但CAG对MB、CAS、隐匿性斑块、斑块形态尤其是斑块破裂、CMD和内皮功能不良的诊断有明显局限性,IVUS和OCT检测可弥补其不足。因此,MINOCA患者在CAG后应更进一步行IVUS和OCT等检测。此外,CAG及冠脉内激发试验可对CAS进行明确诊断。

 

  (2)CT和磁共振

 

  冠状动脉CT造影(CCTA)目前已成为诊断冠脉狭窄和冠脉内斑块形态的重要无创性检查,CCTA检测到的斑块形态学特征还可用于MINOCA患者的长期预后评估。

 

  磁共振(MRI)对心肌炎诊断的特异性为100%,敏感性为90%。心脏MRI还可用于评估是否发生过真正的AMI。此外, MRI也是诊断TTS的重要无创手段。

 

  (3)心脏超声

 

  心脏超声是评估心功能最常用的辅助检查。研究证实:应力诱导的左室舒张功能改变是MINOCA患者CAG时非阻塞性冠状动脉病变存在独立预测因素。此外,食管内超声检测CFR可用作评估CMD和冠脉狭窄。

 

  (4)冠脉内激发试验


  冠脉内激发试验是诊断CMD的金标准。冠状动脉血流储备(CFR)和微循环阻力指数(IMR)是两个目前常用的评估冠脉微循环功能的参数。

 

  (5)心肌活检和血液测试


  心内膜心肌活检是确诊心肌炎的金标准。现有指南建议:怀疑有心肌炎的MINOCA患者应该进行心肌活检以明确诊断。对于可疑高凝状态的MINOCA患者,应该进一步系统检测其凝血、纤溶和血小板功能。报道证实:MINOCA患者肌钙蛋白水平与MACE、30天和1年死亡率有明确相关性,这提示检测心肌酶动态变化可用于MINOCA患者危险分层。

 

七、MINOCA的治疗


  由于MINOCA病因复杂多样,因此明确病因且根据病因选择个体化治疗方案尤为重要。除针对病因治疗外,MINOCA患者院内治疗方案与CAD-AMI患者基本类似。对疑似或确诊隐匿性斑块/斑块破裂导致的MINOCA患者,ESC建议行双联抗血小板治疗至少1年,同时给与和CAH-AMI患者相同的他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂治疗。

 

八、展望


  综上所述,MINOCA是一组与多因素相关的综合征,其病因复杂,目前尚无完善的诊疗指南,个体化的病因诊断和系统治疗对MINOCA患者尤为重要。随着对MINOCA诊断和治疗的大样本及多中心研究的开展,可以更好的指导MINOCA的治疗并改善患者预后。


    2018/10/31 11:07:54     访问数:2154
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏