碎裂QRS波对行经导管主动脉瓣置入术病人的预后价值

作者:选读[1] 
单位:365医学网[1]

前言


  经导管主动脉瓣植入术(TAVI)不适用于高危患者。与标准疗法相比,TAVI与全因死亡率、心脏死亡率、反复住院率以及症状改善相关。近年来,我们目睹了TAVI治愈率的提高以及并发症的减少,主要归功于临床专业知识的提升、完成曲线的学习及小血管通路鞘系统的应用。虽然该手术可以成功地改善与主动脉相关的病理,但在长期死亡率方面,左心室已存在的病理的改善仍然是一个主要问题。现今的碎片式`QRS波群(非典型束支块,QRS形态包括各种RSR’模型)在12导联心电图显示的去极化异常与心肌纤维化有关。fQRS被认为是心肌纤维化和瘢痕形成的一个动态过程。主动脉瓣狭窄患者常常伴有代偿性心肌肥大和左心室间质纤维化。心肌纤维化导致的主动脉瓣狭窄患者的心电图记录中可能存在碎片式的QRS波模型。

 

  尽管缺乏可靠的临床数据证明,但去极化异常被认为是室性心律失常和心源性猝死的预测因素。有研究调查了TAVI程序后长期性死亡的预测因子,但没有一项研究检测出fQRS的潜在预测作用。


  本研究旨在探讨fQRS形态学对接受TAVI治疗的严重主动脉瓣狭窄患者的预后影响。

 

材料与方法

 

研究对象

 

  在2012年12月至2016年11月期间,对有117例因严重主动脉狭窄而在心内科接受TAVI治疗的患者进行调查研究。具有下列情况的患者不能纳入研究当中,如病人情况与在心电图中的碎片化QRS相关的,有严重冠状动脉病变(左主冠状动脉N 50%或其他冠状动脉狭窄70%),射血分数≤30%的病人。本研究为回顾性队列研究。根据fQRS存在(n=36)或不存在(n=81),将患者分为两组。


  医院数据库和术前人口学和临床特征中检索术前和术后数据,评估心电图和超声心动图检测结果。此外,对术后临床表现进行评估。在过去6个月内没有进行随访的患者,通过电话联系我们邀请他们来我们机构门诊进行评估。记录研究期间死亡的受试者及其死亡时间。

 

心电图描记分析

 

  12导联心电图(25 mm/s纸速, 10mm/mV, 滤过频率范围0.05-150Hz, 滤波器频率为50/60Hz)记录所有患者TAVI治疗前后的心电图变化。心电图由两名不使用放大镜的临床医生分别用肉眼记录。意见不一时,以协商一致的方式作出最后决定。碎片化QRS被定义为存在各种RSR’模式(QRS持续 b 120ms)且有Q波或无Q波,其中包括一个额外的R波(R”)或下凹的R波或S波,或存在多个R’(碎片),而非典型束支块。心电图上的fQRS波如图1所示。


 

图1.典型的fQRS波在心电图V2、V3、V4导联上的表现

 

装置和程序

 

  TAVI是在全身麻醉下经股动脉入路进行的。Amplatz超硬导丝通过股动脉通过16-F鞘进入左心室顶部。主动脉瓣成行术采用球囊成形术,心室起搏80~200次/min,植入装置。透视引导下,将主动脉瓣假体植入原代主动脉瓣环。达到最佳开孔后,观察主动脉根部、主动脉瓣和心包。所有患者术后6个月均接受双抗血小板治疗(100毫克乙酰水杨酸+75毫克氯吡格雷)。

 

数据分析


  采用SPSS统计软件(SPSS17.0, Windows, Inc., Chicago, IL, USA)进行数据分析。除描述性统计(均值、标准差)外,定量数据的比较采用t检验,正态分布参数采用t检验,非正态分布采用Mann-Whitney U检验。采用Fisher精确检验和卡方检验对定性数据进行比较。总体生存率采用Kaplan-Meier检验,单变量比较采用log-rank检验。总体生存率定义为接受TAVI后的任意原因下的死亡时间。在最后一次随访中调查存活的病人。将总体生存的单变量预测因子纳入Cox比例危害模型,以确定死亡率的独立预测因子。差异具有统计学意义,P值小于0.05.

 

结果


病人特征


  表1显示了两组的人口学、临床和超声心动图特征。fQRS组平均年龄较高(P=0.04)。此外,fQRS患者发生房颤和有脑血管事件病史的可能性更大(P=0.04)。两组在其他方面人口学、临床和超声心动图的数据相似(P>0.05)。


  fQRS组的30例和6例患者分别使用了Edwards Sapien XT经导管心脏瓣膜(Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA)和CoreValve假体(Medtronic, Minneapolis, MN, USA)。在非fqrs患者中,分别使用Edwards Sapien XT经导管心脏瓣膜(Edwards Lifesciences)、CoreValve假体(Medtronic)和Direct Flow Medical valve (Direct Flow Medical Inc.)对56名、20名和5名受试者进行了研究。

 

 

临床和超声心动图结果

 

  表2显示了TAVI治疗后的临床结果。TAVI在全部手术中获得成功,而fQRS患者的血管并发症发生率高于非fQRS患者(16.6% vs. 4.9%, P=0.03)。其他方面上,各组间的临床结果相当(各组间P>0.05)。
存活情况随访。


 

  非fQRS组患者后续的存活时间明显相比fQRS患者(分别为23.0±9.1和15.1±8.2个月, P<0.001)延长。fQRS组住院死亡率为5.5%(2例,1例因重度卒中,1例因急性二尖瓣衰竭转诊),非fQRS组住院死亡率为1.2%(1例因重度卒中)(P=0.0224)。长期死亡率在fQRS患者平均随访15.1±8.2个月(范围:1-36months)27.7%(n = 10)和相应的数字是16.0%(n = 13)在non-fQRS受试者平均随访23.0±9.1个月。两组患者死亡率差异无统计学意义(P=0.140)。然而,Kaplan-Meier生存分析显示,与非fQRS组相比,fQRS组生存率明显降低(log rank P<0.05)(图2)。


 

 

图二. fQRS组和非fQRS组Kaplan-Meier生存分析曲线(log-rank pb0.05)。
高曲线为非fqrs组;低曲线为fQRS组。


  通过单因素分析,确定性别、高血压、糖尿病、COPD、左室射血分数b50%、肺动脉高压、非危重性冠状动脉狭窄、周围血管疾病、房颤、fQRS、起搏器植入、脑血管意外等死亡的潜在预测因素。Kaplan-Meier分析(fQRS、EF b50、COPD和房颤)中具有潜在生存效应的变量采用cox回归模型进行评估。多因素分析确定fQRS (O R: 3.06, 95% CI 1.29-7.27, p: 0.01), LVEF b50%[优势比(O R): 2.54, 95% CI 1.07-6.02, p: 0.03]和房颤(O R: 2.42, 95% CI 1.05-5.60, p: 0.03)为重要的独立死亡预测因子(表3)。


讨论
  

  我们的结果表明,房颤、碎片化QRS和左室射血分数小于50%可能与TAVI患者生存在长期消极影响下有关。到目前为止,尽管各种研究已经检验了临床和实验室参数对TAVI后存活率的预测作用,我们相信我们的研究是第一个在评估这些患者的生存和fQRS之间的联系,这是一种心肌疤痕形成的标志且使用常规心电图记录很容易进行评估。


  在一项关于TAVI长期生存率的综述中,83%、75%、65%、48%和28%的患者在术后1年、2年、3年、5年和7年仍然存活(纳入31项研究,共计13857例患者)。在本研究中,fQRS随访15.1±8.2(1~36)个月后存活率为72.3%,而非fQRS组随访23.0±9.1(1~36)个月,存活率为84%。一些涉及大量病例的研究也检测了随访3至5年期间死亡率的预测因素。例如,Zahn等在德国经导管主动脉瓣植入术注册研究(1444名患者)发现,使用Cox比例风险分析5年死亡率的预测因素,女性性别、肾功能衰竭、二尖瓣返流≥II°,剩余主动脉瓣返流≥II°,房颤、低程度主动脉狭窄、早期失代偿、虚弱、TAVI、年龄、前心肌梗死、紧急TAVI和糖尿病。经导管主动脉瓣植入术在英国注册(870例)、Ducan等报道3和5年生存率为61.2%和45.5%,分别确定肾脏功能障碍,心房纤维性颤动,欧洲物流系统心脏手术风险评估(EuroSCO RE)≥18.5,呼吸功能障碍,和心室功能障碍(b左心室射血分数30%)死亡率的独立预测因子。5年死亡率的其他预测因素包括冠状动脉疾病和年龄。在一项单项研究(338名患者),D ´Onofrio等在一个平均22.3±17.8个月的随访中发现para-valvular泄漏,急性肾功能衰竭,先前的心肌梗塞死亡的独立预测因素。在来自温哥华的Toggweiler等(88名患者)的研究中,移植后是否存在COPD和中度以上的主动脉返流是5年死亡率的唯一两个显著相关因素。Escarcega等人在美国的一个大容量中心进行的一项研究(511名患者)发现,血管并发症、轻度的主动脉功能不全、房颤和住院中风是死亡的独立预测因子。LVEF<50% (O R: 2.54, 95% CI 1.07-6.02, p = 0.03)和房颤(O R: 2.42, 95% CI 1.05-5.60, p = 0.03)是本研究中中期死亡的独立预测因子。另一方面,尚未进行验证的研究中,心电图中fQRS波的存在也是TAVI治疗后死亡的独立预测因子。

 

  心肌纤维化不仅对主动脉狭窄(AS)的预后有负面影响,对其他心脏病理也有负面影响。不同程度的间质纤维化和左心室肌细胞超微结构受损是AS的典型表现。随着时间的推移,这些最初开始于心内膜下间隙的退行性改变扩散到整个心肌,导致心肌细胞丢失,同时伴有置换或瘢痕纤维化。心电图中出现fQRS波表明心肌纤维化。在12导联心电图中碎片化的QRS波代表了心肌梗死后发生的室性瘢痕形成的一个动态过程,也被描述为其他一些心脏疾病,如室性动脉瘤、特发性扩张型心肌病、心肌纤维化、结节病、Brugada综合征、心律失常性右心室发育不良和心肌炎。


  AS的严重程度和fQRS存在之间也有显著的相关性,高达46%的AS患者表现出fQRS复合体。Acikgoz等人在研究主动脉狭窄患者的fQRS时发现,fQRS在预测狭窄严重程度和预后方面具有重要作用。在该研究中,fQRS的存在是缺血性或非缺血性心肌病患者室性快速心律失常(VTA)和/或死亡率的独立预测因子,而fQRS似乎是心律原性右心室发育不良的诊断标志物。此外,在肥厚性心肌病患者,病理上类似于主动脉瓣狭窄患者,存在fQRS≥3 leadswas与室性快速性心律失常或心脏猝死(VTA / SCD)。


  虽然心肌纤维化相关发现对患者生存有负面影响在接受主动脉瓣置换术(AVR),但需要注意的是,在体外循环过程中交叉紧迫的时间和心肌保护不足也可能会对AVR患者的左心室产生副作用,对患者的长期生存有潜在的负面影响。转移瘤TAVI不能应用于高危主动脉狭窄患者的报道有与心肌负作用无关。在涉及AVR患者的研究中,纤维化要么是在手术中获得的活检中直接识别,要么是间接使用诸如晚期钆增强(LGE)或心脏磁共振(CMR)成像等技术。在我们的研究中,fQRS是心室纤维化的一个实用标志物,生存分析表明,在有fQRS存在的心电图记录的TAVI患者中,长期生存率显著降低(P<0.05)。


  大多数关于fQRS对急性冠脉综合征患者死亡率和发病率影响的研究与急性冠脉综合征患者相关。Liang等发现,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者48小时内fQRS率高于不稳定型心绞痛(UA)患者(P=0.047),随访5年后fQRS患者的死亡率显著高于不稳定型心绞痛患者(P<0.001)。在一项研究中,研究对象在心肌梗死1周后进行MRI检查,fQRS组的微血管梗阻明显增高,fQRS与梗死体积增大、心肌灌注异常、左室射血分数降低、左心容积升高相关。根据他们的发现,fQRS可能是梗死面积和急性心室重构的可靠标志。主要的心脏副作用(MACE)和复发性心绞痛发现显著增加的NSTEMI患者fQRS。在另一项涉及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的研究中,fQRS的存在可预测新发房颤(AF)。


  左心室功能和患者相关的危险因素是TAVI治疗后死亡率的决定因素。我们的研究与之前的报道相似,心房颤动和LVEF<50%是多因素Cox回归长期死亡率的独立预测因子。然而,根据我们的发现,fQRS也是一个重要的预测因子(P<0.05)。因此,在这些患者的心脏评估中,fQRS可以使用一种基础且廉价的诊断技术(ECG)进行可靠的预后评估。在无左室功能障碍的主动脉狭窄患者中,心肌状态通常被忽略,狭窄程度和射血分数是主要关注的焦点。然而,左室纤维化在心衰进展中起着重要作用,是心律失常和猝死的诱发因素。fQRS患者在TAVI治疗后应仔细监测,因为可能存在较高的心律失常和猝死风险。


  这项研究有一定局限性。因为我们研究的单中心性质,且样本量相对较小。所以今后可进行更大样本量的验证性研究。此外,研究还进行了回顾性设计。通过术前心脏MR成像和fQRS记录进行前瞻性研究,可以更好地评估与心肌纤维化相关的死亡风险。

 

结论

 

  心电图上出现fQRS波是心肌纤维化的间接指标,或许可以预测TAVI治疗后患者的长期生存率。大型的验证这一实用而简单的预后作用的前瞻性研究已经可以证实。

 

资金支持


  这项研究没有从公共、商业或非盈利领域的资助机构获得任何具体的资助。


    2018/10/30 22:35:16     访问数:339
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