冠脉穿孔的预防和处理

作者:魏庆民[1] 樊延明[1] 
单位:河北省邢台市人民医院[1]

  冠脉穿孔是冠脉介入治疗中致命性的并发症之一,常被称为“导管室的噩梦”。尽管冠脉破裂的发生率并不高(约为0.2-0.6%),但出现急性心包压塞的发生率为17-45%,死亡率高达9-15%,一旦出现冠脉破裂、心包压塞,通常会在短时间内迅速出现循环崩溃,若不能及时发现和处理,其结果往往很“扎心”。因此,如何预防冠脉穿孔,以及如何早期识别和规范处理冠脉穿孔是每一个心血管介入医生必备的技能。


一.冠脉穿孔的分型


  目前临床最常用的冠脉穿孔分型是Ellis提出的三型法,I型:造影剂局限于外膜下,局部可见溃疡状或蘑菇状造影剂显影或滞留;II型:心肌内或心包内局限性片状造影剂渗漏;III型:造影剂呈喷射状持续外流、心包腔迅速显影。此型又分两个亚型:Ⅲa型:造影剂漏入心包;Ⅲb型:造影剂漏入心室腔或其他部位。


  Ellis分型有助于判断冠脉穿孔的预后及指导治疗策略选择,I型穿孔多是良性,但有迟发心脏压塞可能,死亡率约为0.3%;II型穿孔经过积极的处理,多数患者的血流动力学可逐渐稳定,其死亡率约为0.4%;大部分的IIIa型穿孔进展迅速并出现心包压塞,死亡率高达21.2%,常需要急诊外科手术。IIIb型穿孔相对稳定,但可导致冠脉-心室瘘或冠状动脉-静脉瘘。

 

二.冠脉穿孔的危险因素


  1.患者特征:高龄女性是发生冠脉穿孔的风险相对较高,可能与女性患者血管床较小有关;

 

  2.冠脉病变特点:严重钙化病变、CTO病变、成角病变、严重扭曲病变、小血管病变等复杂的冠脉病变会增加冠脉穿孔的风险。值得注意的是,在心肌桥处置入支架可能会导致严重的冠脉穿孔,因此,心肌桥病变亦是冠脉穿孔的独立危险因素。


  3.介入器械:包括导引导丝、球囊、支架、旋磨等器械。其中,85%的冠脉穿孔与亲水性硬导丝有关。尤其在处理CTO等复杂病变时,由于亲水性硬导丝的触觉反馈差,容易穿出血管导致冠脉穿孔。此外,球囊过度扩张或球囊破裂可导致冠脉全层撕裂,引起冠脉穿孔破裂。支架选择过大或后扩张压力过大均可能导致冠脉破裂。


  4.技术操作:当介入医生操作粗暴或不规范、对器械和技术不熟悉时,冠脉穿孔的风险会显著增加。


三.冠脉穿孔的预防


  冠脉穿孔重在预防,从导丝进入冠脉开始,就要时刻警惕冠脉穿孔的风险。首先,要能够识别冠脉穿孔高危患者,包括高龄女性、严重钙化、扭曲成角病变等,尤其要注意CTO病变和心肌桥病变。其次,操作要规范,要时刻警惕导丝的位置,尤其是亲水涂层的硬导丝,保证导丝在介入操作过程中全程在术者视野范围内;当球囊或支架通过困难时,要警惕导引导丝和指引导管的相对运动,避免指引导管深插损伤冠脉;在进行球囊扩张时,原则上其扩张压力不能超过爆破压;球囊和支架的直径不能过大,尤其是在严重钙化或心肌桥病变部位(警惕前降支中段);当不能判断导丝是否位于真腔时,不要盲目的进行球囊扩张及支架植入;在进行旋磨等高风险操作时,要由经验丰富的术者完成,以减少冠脉穿孔的风险。


四.冠脉穿孔及心包压塞的临床表现


  冠脉穿孔的临床症状依其出血量的多少和速度而定,轻者可无明显异常症状,重者则表现为急性心包压塞。突发的呼吸困难是急性心包压塞的突出表现,可伴有胸闷、胸痛,大汗、烦躁、面色苍白等。值得注意的是,一些出血速度较慢的患者,持续性低血压及大汗是常见的临床表现,且补液及应用升压药疗效欠佳,常需要和血管迷走反射相鉴别。此外,心电监护常提示血压低、心率快,脉压差减少,并可出现奇脉。查体可见心脏压塞三联征,即Beck三联征(颈静脉怒张、心音遥远、动脉压降低,脉压差<20mmHg)。


五.冠脉穿孔及心包压塞的诊断

 

  当发现造影剂在血管外滞留、局部心肌染色或溢出后迅速消散,应迅速诊断冠脉穿孔。此外,当出现突发呼吸困难、极度烦躁、全身冷汗、面色苍白或青紫,或出现血压低、心率快或慢、奇脉、难以纠正的“迷走反射”等血流动力学改变时,都需要警惕冠脉穿孔及心包压塞。(尽管经典的心包积液表现为心动过速,但急性心脏压塞极早期会出现“反常性”的心动过缓,可能与心包腔内压力骤增触发迷走反射有关,其机制类似于血管迷走性晕厥)。当心包积液量较大时,术中透视下可见心影增大,心脏收缩减弱,心影外缘透亮带等。术中及术后的超声检查发现心包内液性暗区即可确诊心包压塞。


六.冠脉穿孔的处理


  根据患者冠脉穿孔的类型及血流动力学情况等因素决定患者的治疗策略。对于I型的冠脉穿孔,其血流动力学常稳定,无需特殊处理,但在术后需密切观察血压、心率,并定期复查心脏彩超。一旦病人术后数小时出现明显胸闷、气短,伴有心率增加、血压下降,而心电图未见明显的ST-T改变,应高度怀疑迟发型心包填塞,应立即进行床旁超声明确诊断,必要时行心包穿刺术。而对于II型和III型的冠脉穿孔,应迅速在破口近端进行低压力、长时间的球囊封堵,同时密切观察血流动力学,若出现急性心包压塞立即行心包穿刺术。同时可考虑远端栓塞(包括弹簧圈、缝线、自身脂肪、凝血酶、明胶海绵等)或置入覆膜支架等方法封堵破口。


  1.球囊封堵:迅速的球囊封堵是首要、核心的处理措施,不仅减少了心包积液量,同时为进一步心包穿刺、封堵破口争取时间。球囊封堵需要注意的几个问题:①要选择直径与血管直径相当的球囊,位置选择在破口近端;②以2-6个压力至少充盈10-15分钟,若穿孔未闭合,可再次低压扩张10-15分钟。若破口持续存在,尽早考虑带膜支架或栓塞;③期间患者若不能耐受持续胸痛,可选择灌注球囊;④禁忌在短时间内反复减压球囊复查造影。


  2. 逆转抗凝、抗栓药物:毫无疑问的是,肝素、替罗非班等抗凝及抗血小板药物增加了球囊封堵破口的难度,然而,应用鱼精蛋白中和肝素有可能导致冠脉内急性血栓形成,进而引发心源性休克或猝死,故目前多数学者不主张积极应用鱼精蛋白。替罗非班的半衰期较短,常无需应用拮抗药物,在停用后其作用可迅速消失。


  3.心包穿刺引流:当发生冠脉穿孔时,切记不能仅处理冠脉本身,更要时刻观察患者的血压、心率、脉压差等血流动力学指标,一旦发现有心包填塞的迹象,应立即行心脏超声检查,如心包内有明显积血并已开始出现血液动力学不稳定,应立即考虑行心包穿刺术置入猪尾导管进行持续引流,不可怀有侥幸心理。穿刺部位常用剑突下或经心尖部位。最好在超声引导后透视下进行穿刺,在进入心包腔后注射少量造影剂证实位于心包内,方可置入猪尾导管。


  4.栓塞封堵或植入覆膜支架


  远端栓塞和覆膜支架治疗的出现显著降低了心包填塞的发生率和紧急CABG的手术比例,已经成为处理严重冠状动脉穿孔的关键手段。对于远端的小血管穿孔,可选择栓塞封堵。可用于栓塞的物质:弹簧圈、缝线、自身脂肪、凝血酶、明胶海绵、无水酒精等,其原则是:有什么用什么!熟悉什么用什么!。我们中心发现通过缝线进行远端栓塞,具有效果确切、费用低、无致炎作用及无残留影像等优点,对于远端的冠脉穿孔可作为首选。


  对于II型或III型的穿孔,若患者不能耐受持续低压球囊封堵,或球囊仍不能封闭破口时,应考虑在破口处植入PTFE覆膜支架。在植入覆膜支架时,需要注意以下几个问题:①要选择强支撑力的指引导管,避免过度用力推送支架引起脱落;②要求支架准确定位,务必封住破口;③球囊封堵-覆膜支架置入存在一定的时间延搁,故尽可能应用双指引导管技术;④覆膜支架常需高压扩张以使支架完全展开,因此在置入时需使用球囊进行高压后扩张,IVUS指导下植入覆膜支架可以降低支架再狭窄及支架内血栓的风险;⑤植入后需延长抗血小板治疗的时间。然而,大多数导管室未备覆膜支架,可使用自制带膜支架封堵(3M膜法),但其远期疗效尚不明确。


  5.外科手术:紧急外科手术是冠状动脉穿孔最后的治疗手段,一旦球囊封堵出现严重心肌缺血后果,或者带膜支架失败,应立即转外科手术。需要强调的是,“最后”的手段并不意味着要拖延患者到心包填塞状态;也不是说一定要尝试所有方法均失败后才考虑外科手术。对于较大穿孔,若条件允许,可直接紧急外科手术治疗。


  总之,冠状动脉穿孔是相对少见而严重的冠脉介入并发症,作为术者,应识别高危人群,仔细操作,预防为主。在术中严密观察患者症状及血流动力学变化,及早发现冠脉穿孔或破裂。一旦出现急性心包压塞,应立即心包穿刺。长时间应用球囊低压力封堵基础上植入覆膜支架或远端栓塞治疗是封闭穿孔的主要手段,必要时可请心外科急诊手术治疗。


    2018/10/30 11:24:34     访问数:394
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