阿司匹林与心血管疾病一级预防:在争议中前行

作者:刘梅林[1] 
单位:北京大学第一医院[1]

  近期,阿司匹林大规模临床试验和荟萃分析结果引起业内和公众的高度关视。百年老药阿司匹林 “双刃剑”引发的争议,无疑将引发更多的思考。


  近年,阿司匹林用于心血管疾病的一级预防一直存在争议,多数国际指南推荐阿司匹林用于心血管疾病高危且低出血风险个体的一级预防。最新公布的ARRIVE、 ASCEND、ASPREE三个大规模临床研究再次动摇了阿司匹林在一级预防中的地位。


  ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events) 研究是一项大规模多中心随机、双盲、安慰剂对照临床试验,共纳入12546例中等心血管病风险、排除糖尿病及高出血风险的患者,男性≥55、女性≥60岁、平均63.9岁,随机服用阿司匹林100mg/d(n=6270)或安慰剂(n=6276)。平均随访60个月。结果显示,主要终点事件阿司匹林组 269例(4.29%)、安慰剂组 281例(4.48%)(HR 0.96; 95%CI 0.81-1.13; p = 0.6038),无统计学差异;胃肠道出血事件(主要是轻微出血)阿司匹林组61例(0.97%)安慰剂组29例(0.46%)(HR 2.11; 95%CI 1.36-3.28; P =0.0007),阿司匹林组出血相对风险显著增加。


  ASCEND(A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes)研究是无心血管疾病糖尿病患者的阿司匹林一级预防随机对照研究,纳入了15 480例年龄≥40岁、平均63.2±9.2岁个体,服用肠溶阿司匹林(100 mg/d)或安慰剂,平均随访7.4年。结果显示,主要有效性终点事件阿司匹林组低于安慰剂组(8.5% vs. 9.6%,HR 0.88,95%CI 0.79~0.97,P=0.01),主要安全性终点阿司匹林组大出血事件率高于安慰剂组(4.1% vs. 3.2%,HR 1.29,95%CI 1.09~1.52,P=0.003),阿司匹林100 mg/d可降低12%的严重血管事件、升高大出血风险29%,不增加致命性出血及出血性卒中的发生率。


  ASPREE研究(the Aspirin in Reducing Events in the Elderly)从社区入选19114例年龄≥70岁(或美国黑种人和西班牙人年龄≥65岁),中位年龄74岁,排除心血管疾病、痴呆和失能(女性56.4%,其中8.7%非白人,11.0%入组前已常规使用阿司匹林)患者,随机分为肠溶阿司匹林100 mg/d组(9525人)和安慰剂组(9589人),随访4.7年。研究结果显示,阿司匹林不降低心血管疾病风险,全因死亡率更高,不延长5年无残疾生存期,显著增加主要出血事件的风险。


  显然,上述三个研究均显示阿司匹林导致出血风险增加,不支持心血管疾病低中危风险、尤其是老年患者使用阿司匹林进行一级预防,提示常规用于心血管病的一级预防有害无益。ASCEND研究显示平均年龄63.2±9.2岁、无心血管病的糖尿病患者使用阿司匹林100mg/d一级预防降低心血管事件发生率,提示存在使用阿司匹林进行一级预防的获益人群。因此,如何精准选择阿司匹林获益的人群及个体化剂量将成为未来的研究方向。


  Rothwell等新近在《柳叶刀》杂志发表的研究汇总了10项阿司匹林一级预防的大型临床试验,对117279个体的分析显示,阿司匹林75-100mg/d预防心血管事件的疗效随体重增加而下降(p = 0.0072),使体重50-69kg人群获益(HR: 0.75, 95% CI: 0.65-0.85),体重<50kg者全因死亡风险增加,较高剂量(≥325mg/d)阿司匹林仅在较高体重个体减少心血管事件(p = 0.017)。提示阿司匹林单一剂量不适合所有个体,需要有针对性、个体化的剂量选择。笔者所在的北大医院老年内科多年来进行小剂量阿司匹林疗效和安全性研究,证实阿司匹林的反应性存在个体差异,服用阿司匹林40-50 mg/d明显抑制血小板聚集率,减少高出血风险老年患者的出血等不良反应。


  目前的临床试验证据不支持心血管疾病中低风险的患者使用小剂量阿司匹林进行一级预防。但是,现有证据不能否定小剂量阿司匹林用于ASCVD患者二级预防的重要地位。对于心血管疾病高风险患者是否应使用阿司匹林需积累更多临床证据。所有患者使用阿司匹林之前,均应充分评估出血风险,在获益明显超过风险时使用并进行个体化剂量选择。近年大规模阿司匹林一级预防随机对照临床试验(JPPP-2014、ARRIVE、ASCEND、ASPREE)均显示受试者的心血管病危险因素在研究过程中得到较好的控制,提示动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的一级预防重在危险因素(血压、血糖、血脂、吸烟等)的综合管理较阿司匹林一级预防更为重要。


    2018/10/30 9:20:05     访问数:377
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