“循序渐进,稳中求胜”——2018稳定性冠心病诊断和治疗指南解读

作者:吕吉元[1] 
单位:山西医科大学第一医院[1]

  2018年10月12日,第二十九届长城国际心脏病学会议上《稳定性冠心病诊断与治疗指南》重磅发布。距2007版《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》发布已过11个年头,这十年来,急性冠脉综合征防治工作得到了长足发展,越来越多的患者由急转慢,心血管疾病被更早的诊断和治疗。这十年来,新医疗药物、器械和检查设备的不断涌现,新的医疗理念和观点不断形成,新指南也应运而生。


  本指南所指的稳定性冠心病包括了慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。从诊断、评估、治疗和危险因素管理全面提供临床循证依据。


SCAD的诊断方法

 

  临床中我们常被问到的是“大夫我到底是不是冠心病”,心内科医生都会以是否有典型心绞痛症状来初步诊断(表1)。一直以来症状是冠心病诊断的首要因素,但大家对症状的判断大多存在“仁者见仁智者见智”的情况。本指南中创新提出验前概率(PTP),量化评估罹患SCAD的临床可能性。在了解患者病史后,结合其胸痛性质、年龄和性别三大要素,得出SCAD的PTP(表2)。


表1胸痛的传统临床分类

 


表2 有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率(PTP,%)

 


  注:浅蓝色区域为 PTP<15%(低概率),深蓝色区域为15%≤PTP≤65%(中低概率),浅棕色区域为65%85%(高概率)。


  PTP验前概率的临床可操作性强,它不仅统一规范我们对SCAD的症状判断,更重要的意义在于开启了合理的SCAD的诊断路径。LVEF<50%并且胸痛典型者,建议直接行冠脉造影,必要时行血运重建。LVEF≥50%者,可根据PTP决定后续诊断路径:

  

  (1)PTP<15%(低概率):基本可除外心绞痛。


  (2)15%≤PTP≤65%(中低概率):建议行运动负荷心电图作为初步检查。若诊疗条件允许进行无创性影像学检查,则优先选择后者。


  (3)66%≤PTP≤85%(中高概率):建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。


  (4)PTP>85%(高概率):可确诊SCAD,对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。


  PTP体现了个体化精准医疗的理念,这个理念贯穿于整部指南,更大程度上避免了过度医疗。当患者诊断为SCAD后,应进行危险分层以指导治疗决策。各种危险分层方法适用人群不同(图1)。指南还统一规范了危险分层标准:低风险是指年死亡率<1%,中等风险指年死亡率1%~3%,高风险指年死亡率>3%。确诊的稳定性冠心病患者,如若PTP在15%-85%之间,完成相关检查后进行危险分层,而PTP大于85%且有意愿接受血运重建治疗的应进一步加做检查来完成危险分层。


图1 危险分层适用人群

 


  虽说是稳定性冠心病,但也可能随时出现恶化的情况,首次危险分层的结果只代表一个阶段,尤其是低危患者,随着时间推移其疾病危险程度可能发生了变化,长期动态的监测评估才能确保对患者个体化诊疗的连贯性和有效性。为此指南也提出了合理建议(表3)。


SCAD的治疗


  指南建议根据临床症状学(特别是心绞痛严重程度)、PTP及必要的无创性检查方法对预后的评价来进行诊疗决策,强调药物治疗。承接患者危险分层结果,1)低风险患者首选优化药物治疗,症状未改善应强化药物治疗,在强化治疗无效情况下考虑联合血运重建;2)中风险患者在优化药物治疗的基础上,根据本人意愿决定是否进一步CAG和血运重建;3)高风险患者起初就需联合优化药物治疗、有创检查和必要时的血运重建治疗。


  SCAD的药物治疗无非两个目的:缓解症状和改善预后。


  (一)缓解症状、改善缺血的药物:


  ① β受体阻滞剂:只要无禁忌证,β受体阻滞剂应作为SCAD患者的初始治疗药物,心率控制在55-60次/min为宜。目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂,如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。


  ② 硝酸酯类:舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药,也可在运动前数分钟预防使用。为减少耐药性应注意给予足够的无药间期(8-10h)。


  ③ CCB:二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳(包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平)。非二氢吡啶类类药物可降低心率(包括维拉帕米、地尔硫)。心力衰竭患者应避免使用。


  ④ 其他药物:包括:(1)曲美他嗪:可作为二线用药(Ⅱb,B);(2)尼可地尔:当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时,可使用尼可地尔缓解症状(Ⅱa,B);(3)伊伐布雷定:在慢性稳定性心绞痛患者中,如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时,窦性心律且心率>60次/min的患者可选用此药物(Ⅱa,B)。


  改善预后的药物:


  抗血小板药物:权衡出血和缺血风险,决定单抗双抗以及DAPT时程。


  调脂药物:大量证据证实缺血风险与LDL-C的降幅有关,无禁忌患者应起始采用中等强度的他汀类药物,推荐以LDL-C为首要靶点,目标值<1.8mmol/L。


  β受体阻滞剂:目前唯一同时兼有改善症状和预后的药物,合理使用是关键。


  ACEI或ARB:无禁忌可考虑使用。


血运重建


  随着药物洗脱支架的广泛应用,PCI在SCAD中的适应证逐渐拓宽,但对于左主干或多支病变,CABG也是重要的手段,孰优孰劣尚无定论,指南建议对冠脉病变复杂的患者根据SYNTAX评分和SYNTAXⅡ评分评估其中、远期风险,选择合适的血运重建策略。而对稳定性冠心病何程度狭窄需要进行血运重建干预,指南中建议采用造影结果和FFR结果结合,病变直径狭窄≥90%时可直接干预,当<90%时建议仅对有相关缺血证据或FFR≤0.8的病变进行干预。


  总之,规范化、个体化的诊疗理念是指南制定的初心,实现慢性心血管疾病精准诊疗,长期管理,持续改善是我们未来共同努力的方向。

 

表3 SCAD患者危险程度的再评估

 


    2018/10/29 13:43:42     访问数:1137
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