应激性心肌病/心肌损伤与非阻塞性心肌梗死鉴别

作者:王风芝[1] 
单位:山西医科大学第二医院[1]

  应激性心肌病/心肌损伤不少时候误诊为非阻塞性心肌梗死,但两者病因、治疗和预后不尽相同,鉴别具有重要临床价值,现报道两例。


  例1:男性62岁,反复发作上腹胀痛伴头痛、恶心吐5年、加重3小时入院。2013年3月30日搬重物时突发上腹胀痛、伴心悸、大汗和呕吐,3天后就诊某三甲医院,心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波由直立变深倒置,Ⅲ、avF导联病理q波形成,CK、CK-MB正常,UCG示LV55mm、EF 52%,前壁、侧壁、下后壁节段性运动异常,冠造无狭窄,诊为急性下壁心肌梗死(非阻塞性)。出院后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀和呋塞米等。之后每遇劳累、情绪波动反复出现心悸、头痛伴呕吐。2018年4月22日劳累后再次出现上腹胀痛、心悸、头痛伴恶心吐3天后入我院。血压178/127 mmHg,心率98次/分,心电图Ⅲ、avF导联呈QS型、TV1-6高尖, cTnT2.65 ng/ml ,尿蛋白+++,Cr212mmol/L, 糖脂、甲功等无异常;冠造仍未见异常,初步诊断急性前壁心梗(非阻塞性)、陈旧下壁心梗。未用降压药物血压数小时后自行恢复正常,尿检和肌酐3天后正常, UCG各房室不大,EF53%, 心尖部室壁运动异常并血栓形成。经抗栓等治疗12天,心腔血栓消失,心电图T波由直立变深倒,各项化验正常。因两次“非阻塞性心梗”,本次一过性高血压、肾及心肌损伤,且恢复较快。5年来反复发作心悸、头痛伴呕吐,高度可疑嗜铬细胞瘤。经肾上腺核磁证明为右肾上腺腺瘤,一月后手术切除、病理证实为嗜铬细胞瘤,最后诊断嗜铬细胞瘤伴应激性心肌病或心肌损伤。


  例2:男性75岁,摔伤后双髋部剧烈疼痛1天入院。2018年8月8日下午在田间劳作时不慎从高处坠落,双髋部剧烈疼痛,伴大汗,无法行动,约3小时后被他人发现,送县医院。头颅CT、骨盆平片、双下肢正侧位片无异常。心电图 Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3-6导联T波深倒, QT间期600ms, 诊断“急性前壁、下壁心梗”。第二天转入我院。病程中无胸痛。入院 BP125/70mmHg、急性病容,辗转不安,全身大汗。腹壁多处皮肤擦伤,心肺腹无征。四肢活动自如,双髋部按压痛不明显。神经系统检查无异常。冠造仅见前降支近、中段硬化斑块。UCG:LV47mm、 EF58%,左室下壁运动僵硬。cTnT1.06 ng/ml、BNP483.23 ng/ml、K+4.42mmol/L。主动脉CTA、头颅CT、胸腰椎MR、胸腹B超无特殊异常。诊断为应激性心肌病或心肌损伤及脊髓震荡致双髋部剧烈疼痛。相关治疗5天,心肌损伤标志物正常,BNP降为255.18 ng/ml,12天时心脏核素示左室心肌各壁灌注及室壁运动无异常,症状消失出院。


  应激性心肌病指非冠脉狭窄或堵塞,因强烈精神或躯体应激 诱发机体释放大量儿茶酚胺致心肌损伤。临床特征包括胸痛伴一过性可逆性左心室功能障碍,心电图有类似急性心梗改变 ;肌钙蛋白升高幅度与受累心肌节段不平行,即酶释放较少,运动异常节段相对广泛。急性期可出现恶性心律失常、心肌穿孔、心源性休克、充血性心衰等严重并发症。左室功能短期内也可能会自行恢复,预后较好。


  与非阻塞性心梗临床应符合心梗诊断,但冠脉狭窄<50%。病因可以是冠脉痉挛、斑块破裂,冠脉血栓栓塞,血栓致远端堵塞小冠脉及微血管,冠脉夹层等。2 型(继发性)急性心梗是心肌氧供需失衡导致的心肌细胞坏死,也无冠脉阻塞病变,病因包括贫血、快慢综合征、呼吸衰竭、低血压、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血压、重度主动脉瓣疾病、心衰、心肌病以及药物毒素损伤等。非阻塞性心肌梗死病因不同,治疗策略和预后各不相同。


2016 年 ESC冠状动脉非阻塞性心肌梗死具体标准如下:


  1.急性心肌梗死标准


  1)心肌损伤标志物阳性(优选肌钙蛋白)


  2)确切的心梗临床依据,至少有以下一条:a. 缺血症状;b. 新出现或推测新出现 ST-T 明显变化或新出现左束支传导阻滞;c. 病理性Q 波形成;d. 新出现存活心肌减少或室壁运动异常影像学证据;e. 冠脉造影或尸检发现冠脉内血栓。


  2. 冠脉造影显示非阻塞性冠脉疾病


  任一可能的梗死相关血管造影未见阻塞性冠脉疾病(无冠脉狭窄 ≥ 50%),冠脉正常(无 >30% 的狭窄)和轻度冠脉粥样硬化(狭窄 >30% 但 <50%)。


  3. 无引起急性心梗的特殊临床疾病(例如心肌炎和肺栓塞等)


  心脏磁共振不仅能确诊急性心肌梗死,钆对比剂延迟强化有助于区分血管性和非血管性病因,对两病的鉴别有重要价值。


  本文两例在应激状态下出现类似急性心梗心电图表现、心肌损伤标志物cTnT增高,UCG有室壁节段性运动异常,例1还有左室附壁血栓,例2 BNP轻度增高,冠脉造影均无狭窄,临床曾诊为非阻塞性心肌梗死。后例1证明为嗜铬细胞瘤诱发,例2在12天时冠脉核磁排除心肌梗死。两例均符合应激性心肌病特征,但程度不重,无明显心脏扩大及明确的心功能不全,诊断应激性心肌病还是应激性心肌损伤有待商榷。


    2018/10/28 23:13:42     访问数:441
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