TAVR术后抗栓治疗

作者:周政[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]

  研究显示经导管主动脉瓣置换(TAVR)术后发生血栓形成比以往预期更常见。STS/ACC TVT自2011.12.1-2015.12.31共入选登记了418个中心总计54782例行TAVR手术的患者,其中TAVR术后30天卒中发生率2.1%,出血事件发生率4.1%-4.3%。

 

TAVR抗栓治疗现状


  高龄患者;

  合并症多,如慢性肾功能不全、既往卒中史,虚弱;

  血栓及出血高危;

  无论是卒中事件还是出血事件,均增加患者住院时间、住院费用,生活质量下降,增加致残率及死亡率;

  有关抗栓治疗方案各中心无统一策略,缺乏强有力的循证医学证据。


抗血小板策略选择

指南推荐

  2017ESC/EACTS:在TAVI术后的3-6个月应考虑双抗血小板治疗,对于不需要口服抗凝治疗的其他患者,终身采用单抗血小板治疗。

  2017ACC:每日服用阿司匹林75-100 mg,终身服用;每日服用氯吡格雷75 mg,服用3-6个月。


 

真实世界应用情况

  来自45个国外中心(美国、欧洲、澳洲)真实世界数据统计。

 

单抗 VS 双抗

  来自26个RCT研究共11781名患者的荟萃分析:双抗在改善死亡率、卒中、大出血方面均无获益。


  选自FRANCE2-TAVI的一项前瞻性研究,总计入选292例TAVI的患者,分为术后双抗组(DAPT,GroupB)及术后单抗组(SAPT,GroupA),主要终点为术后30天全因死亡、卒中、危及生命的出血、心肌梗死及严重血管并发症。主要终点:Group A vs Group B(13.4% vs 23.4%,p=0.026)致命性出血:Group A vs Group B(3.7% vs 12.5%,p=0.005);大出血:Group A vs Group B(2.4% vs 13.3%,p=0.026);卒中:Group A vs Group B(1.2% vs 4.7%,p=0.144);心梗:Group A vs Group B(1.2% vs 0.8%,p=1.0)。

 

抗凝策略的选择


抗凝 VS 抗血小板


  使用抗凝的情况:房颤、血栓栓塞、高凝状态、重度心功能低下。

 

  2017年Abdul-Jawad Altisent等进行了一项比较TAVR术后应用华法林抗凝对比抗血小板药物治疗的有效性和安全性的多中心非随机对照研究,入选了621例合并有房颤且术前即使用华法林抗凝的主动脉瓣重度狭窄患者。


  单用华法林组(VKA)101例;

  华法林联用抗血小板组(MAT)520例,其中华法林+阿司匹林组369例,华法林+氯吡格雷组94例,华法林+阿司匹林+氯吡格雷组57例;

  主要终点为死亡,心肌梗死,卒中,大出血及危及生命的出血,中位随访时间13个月。

 
  在心血管死亡事件发生率方面,VKA组与MAT组相比无显著差异(9.9% vs 9.8%,p=0.80);

  在缺血性卒中事件发生率方面,VKA组与MAT组相比无显著差异(5.0% vs 5.2%,p=0.67);

  在大出血及致命性出血发生率方面,VKA组与MAT组相比明显减少(14.9% vs 24.4%,p=0.04)。

 

  华法林+阿司匹林组与华法林+氯吡格雷组相比在出血风险方面较高( HR 2.86; 95% CI: 1.58 to 5.18; p=0.0004)。


  针对合并有房颤的TAVR患者在卒中预防方面加用抗血小板药物并不会比单用VKA获得更大的获益,反而增加出血的风险;

  在联用VKA及抗血小板药物方面,联用氯吡格雷要比联用阿司匹林减少出血风险。


抗凝 + 抗血小板

 

术后是否需要常规抗凝(窦律是否抗凝?)

  2015年Makkar RR等研究发现通过高分辨率CT(MDCT)发现近10%-15%的生物瓣膜置换术后患者存在瓣叶血栓形成。尽管大多是无症状性或应用抗凝可消除的,但潜在的增加了卒中风险。

问题

  1.亚临床血栓到底增加多少卒中实际发生风险?

  2.应用抗凝后的净获益是否增加,非创伤性颅内出血不容忽视?

  3.即使常规抗凝,使用多久?续接抗血小板治疗?

可能的解决途径


  1.完善临床路径,注重长期随访。

  2.术后3-6个月常规复查主动脉CT。

  3.如有血栓表现,给予华法林治疗3个月,消失后改为抗血小板治疗。


  ESC2018:FRANCE-TAVI注册研究

  2013-2015年11469例接受TAVR的患者

 

 



需要注意的问题

  口服抗凝药的患者较未给予口服抗凝药的患者症状多;

  超声心动图评估的临床意义尚不确定;

  我们面对的是高危患者,本研究中的房颤患者年龄较典型的房颤患者年龄平均大10岁;

  注册数据并非随机。


  亚洲的数据-日本-2009-2015非创伤性颅内出血死亡率


总结

2017ESC瓣膜病指南推荐

  合并有需要长期抗凝的情况

  华法林(I C)。

  无需长期抗凝的情况

  无高危出血风险:双抗3-6个月后终身单抗(IIa C);

  有高危出血风险:终身单抗(IIb C)。


  术后单用抗血小板相对双联抗血小板治疗并不增加血栓事件的发生率,且在出血事件的预防方面更有优势。双联应用1-6个月不等,倾向短期。

  TAVR术后应用抗血小板还是抗凝药物(即使是窦性心律)哪种可以获得更大的净获益仍未有定论。

  若患者存在房颤、血栓事件等需要应用口服抗凝药物的情况下,单用华法林比联用拜阿司匹林或氯吡格雷可减少出血事件的发生,若存在必须联用抗血小板药物的情况下,氯吡格雷比拜阿司匹林更有优势。

  NOAC的应用目前不做推荐,缺乏证据,仍待可期。


    2018/10/26 12:32:21     访问数:1288
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