再认证时代,中国基层胸痛中心的发展现状和展望

作者:王志方[1] 
单位:河南省新乡市中心医院[1]

  根据《中国心血管病报告2016》,目前心血管病死亡率居各类疾病的首位,占居民疾病死亡构成的40%以上,尤其是农村,心血管疾病的死亡率已持续高于城市水平。目前心血管疾病的患者人数近2.9亿,冠心病患者约有1100万,未来10年内,急性心梗患者的数量还将急剧攀升,至2030年预计将有2260万急性心肌梗死患者。再灌注治疗,是挽救STEMI患者生命最关键的手段,但在2014年6月Lancet发表的“冠心病医疗结果评价和临床转化研究(China PEACE)”的主要结果发现,中国STEMI患者的院内治疗结局和接受再灌注治疗的患者比例并没有明显提高。因此,目前STEMI患者的救治现状并不容乐观,很多问题亟待解决。


  成立胸痛中心,建成区域性协同救治体系,可有效提高STEMI的救治质量。近年来,胸痛中心的建设和认证工作正如火如荼的进行中,截至今年上半年底,全国申报胸痛中心进行注册的医院已达3350余家,目前已有562家单位通过认证并授牌,遴选胸痛中心示范基地49家,STEMI患者的救治较前有了显著的改善,部分胸痛中心发展迅速,已进入了再认证的时代。根据霍勇教授在2018年4月21日在第21届全国介入心脏病学论坛公布的《2017年中国大陆地区冠心病介入治疗的数据》,STEMI患者急诊PCI的比例由2012年的不到5%增加到2017年的12.41%,STEMI患者的平均住院时间显著缩短,住院费用显著降低,平均院内死亡率降至2%~3%,胸痛中心的建设卓有成效。


  然而,就总体趋势而言,与国外发达国家相比,胸痛中心无论是数量还是质量,较欧美地区发展均明显滞后。尤其是基层医院,胸痛中心的发展尤为落后。在中国目前的国情下,基层医院在首次医疗接触、胸痛中心知识宣传培训等方面更有优势,PPCI医院可依靠院内绿色通道的建立,很好地缩短D2B时间到90分钟左右,而对病人院前救治时间,即从发病到球囊扩张的时间的改善往往力不从心,这与我国基层急性心梗救治的需求是极为不相符的,也大大影响了我国急性心肌梗死的整体救治质量。


目前中国基层胸痛中心建设主要存在以下问题:


  一.医院本身硬件与软件实力不足。基层医硬件设施不足,主要指医院医疗资源有限,受限于医院的规模发展和患者经济水平等因素,医疗资源参差不齐,药品和医疗器械匮乏,特别是价格昂贵的药物或高端的仪器设备等,造成了救治延误,或不能尽快明确诊断,延误了STEMI的最佳救治时机;其次,基层医师对急性胸痛的诊治水平有限。急性胸痛的快速诊断和及早救治对医师的临床水平有着很高的要求,加上经验不足,且无法跟进各种指南更新学习,造成了基层医师面对急性胸痛患者时出现漏诊、误诊、用药不规范等现象。


  二、转诊延迟。基层医院多不具备急诊PCI的条件,如能在2小时内到达就近能开展PPCI的上级医院,STEMI患者依然可以得到尽快的救治。但由于种种原因,如农村病患多、基数大、医患关系的紧张、家属的不信任、对疾病认知能力差、交通因素、医师的认知水平、医疗资源的稀缺、转诊制度不完善等因素导致救治延迟,错过了最佳救治时机。


  三、救治延迟。再灌注是STEMI患者救治的根本,目前已经有越来越多的医院购置了大型DSA血管造影机等,有能力开展冠脉造影的的医院逐渐增多,但能独立开展PPCI的医院数量仍偏少。但在基层医院的总体发展环境下,如不能尽快的转诊,溶栓依然是再灌注治疗的有效措施之一。根据”STEMI急诊救治现状的多中心研究”,只有7%接受溶栓的患者D2N时间<30min,22%患者D2B时间<90min,因此,如何缩短基层医院STEMI的再灌注时间也是亟待解决的主要问题之一。


  我国胸痛中心建设的总体目标是通过建立区域协同救治体系网络,优化资源,缩短STEMI及其其他急性胸痛的救治时间。对于基层地区,仍需加强宣传,包括对公众的宣传、医院内部的培训等,提高胸痛中心知识的覆盖率和推广度。虽然基层胸痛中心建设面临诸多问题,但依然可以大有作为,未来前景依然美好。


  借助于国家政策利好或者一些支持胸痛中心的企业等,医院硬件设施可以逐步得到改善,但这些设备的完善需经历一个逐渐过渡的过程,应该强调先起步,逐步完善磨合,再持续改进。此外,基层医师诊治水平的提高也是重点之一。目前各种学术会议越来越多,不仅可以现场参与,还可以观看网络直播、微信公众号、电脑网络等多种渠道学习;同时有条件的医院可安排医师至上级医院进修学习,参观上级医院胸痛中心建设等。其次,结合基层医院首诊病人多,人群基数大的优势,加强胸痛中心知识的宣传,提高民众对急性胸痛的认知能力,最短的时间内选择最合适的救治方法。再者,在急诊PCI技术飞速发达的今天,依然强调溶栓在STEMI患者救治中的关键地位。对于无法开展急诊PCI或者不能及时转诊的患者,如无禁忌症,溶栓依然是血运重建的重要手段,尤其是基层医院,对于溶栓的要求是胸痛中心认证的重要要素之一。


  胸痛中心的建设目前已逐渐进入再认证的时代,部分胸痛中心建设已取得飞速发展,持续改进是这些胸痛中心建设的下一步目标。但多数基层医院的胸痛中心建设依然处于起步阶段。大医院胸痛中心的持续改进,离不开基层医院的支持。大型医院可以通过院内绿色通道做好DTOB时间的显著改善,但如果没有基层医院配合院前急救转运工作,患者的总缺血时间依然较长。基层医院对急性胸痛的诊断,再灌注策略的选择都都影响着急性胸痛的救治效果。


  目前,越来越多的省级或者市级心血管疾病联盟、胸痛中心联盟逐渐成立了。基层医院可通过加入医联体联盟,与上级医院建立双向转诊的联系,形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的分级诊疗模式,通过对基层医院的培训,开展对基层医院胸痛中心的帮扶,努力提高对危重心血管疾病患者的抢救,确保双向转诊制度落到实处,保障基层胸痛患者及时救治。基层胸痛中心的建立必将有效缓解医疗资源分布不均、供需矛盾日益突出的医疗现状,进一步提高我国急性胸痛患者的整体救治水平,最终实现上级医院、基层医院和患者三赢的局面。


  医联体的建设、胸痛中心再认证等不仅仅是大医院的事情,与基层医院都息息相关。基层胸痛中心的建设,应把握目前胸痛中心飞速发展的契机,通过自身基层资源优势,通过与PPCI的医院建立双向转诊联系,建立适合我国国情的胸痛救治体系。通过逐步完善硬件设施,提高基层医师诊治水平,充分发挥政府协调作用,逐渐规范基层医院急性胸痛的救治,因地制宜,建立符合中国国情、符合当地实际情况的胸痛中心运作模式,共同开创心血管防治事业的美好未来,使心血管事件的拐点早日到来。


    2018/10/22 10:45:43     访问数:472
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