肾动脉支架术:降低血压、改善心肾远期结局的希望?

  近年来,肾动脉狭窄导致的难治性高血压、肾功能损害越来越得到大家的关注,其中动脉粥样硬化导致的狭窄约占80%~90%(ARAS)。治疗方面,介入治疗支架置入曾被寄予厚望,也曾带来不少困惑。


  ASTRAL是一项大型前瞻、随机临床试验,比较了806例ARAS患者中支架+药物和单纯药物治疗对预后的影响;结果显示,随访5年时,两组在血压降低幅度、心血管事件和血清肌酐清除率方面均无显著差异;另一项STAR研究也得到相似的结论。一系列研究给人们带来了思考:ASTRAL试验入选患者肾动脉狭窄程度相对较轻(40%~70%);肾功能相对较差(平均Cr 176.8 umol/L)可能与阴性结果的出现有关。


  本研究入选了54例AR AS患者,行肾动脉支架术并随访4年,对比基线及随访时血压、肾功能、心脏结构及功能指标的差异。本组患者基线水平具有以下特点:肾动脉狭窄>70%,伴有难治性高血压,且肌酐水平尚可(1.25±0.38mg/dL)。结果显示,术后3周患者收缩压(-17 mm Hg)及舒张压(-9 mm Hg)即出现显著下降,术后6个月时,67%患者血压达标(<140/90 mm Hg),且应用降压数目明显减少(2.1 vs.3.4)。尽管随访期间,总体肌酐清除率平均值、尿白蛋白均未出现有意义的降低,但可说明一点:对于这样肾动脉狭窄+难治性高血压患者,经过支架置入治疗,4年期间没有发生肾功能的恶化;同时,心脏终点方面显现了获益:显著逆转了左室壁增厚和向心性重构,室间隔(11.3±2.2 mm vs. 9.8±2.0 m;P <0.001)和左室后壁(10.6±1.7 mm vs. 9.5±1.4 mm;P <0.001)厚度出现显著下降;标志舒张功能的二尖瓣口E/A比值显著增加(0.83±0.34 vs. 0.96±0.34;P =0.023)。


  本研究结果显示,AR AS患者经支架治疗能够带来获益,选择适宜患者是关键。2017年“肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识”指出,血运重建一般首选介入治疗,常规推荐支架置入;但需严格把握适应证。肾动脉狭窄到何种程度必须血管重建,目前尚无一致意见;主流观点认为应基于患者的个体特征,系统评估患者的病因、解剖和病理生理特征,确定治疗策略。“共识”指出对于肾动脉狭窄50%~70%的患者,要有明确的血流动力学依据(跨病变收缩压差>20 mm Hg或平均压差>10 mm Hg);直径狭窄>70%是比较有力的解剖学指征。


    2018/10/16 15:19:20     访问数:202
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