心脏超声造影增强技术的临床应用

  

  心脏超声造影增强技术(Contrast Enhanced ultrasound,CEUS)是一种新型的超声诊断技术,该技术是将与人体组织声学特性有较大差异的造影剂注入人体待查部位,通过造影剂来增强血液的背向散射,提高超声诊断分辨力、敏感性和特异性。CEUS早在20世纪60年代应用于临床,随着超声仪器性能改进和新型造影剂问世,CEUS可有效增强心肌、肝、肾、脑等实质性器官的二维影像和血流多普勒信号,反映正常和病变组织血流灌注情况,有学者把它看作是继二维超声、多普勒超声和彩色血流成像之后的第三次革命。


  根据造影增强剂的显影部位,分为右心腔造影、左心腔显影(LVO)和心肌灌注造影(MCE)。右心腔造影在诊断右向左分流性先天性心脏病方面的价值已得到充分肯定,如:卵圆孔未闭。另外,将含惰性气体、被脂质或蛋白质外壳包裹的新型微泡造影剂,如六氟化硫(声诺维),直接经外周静脉注入,经肺循环抵达左心,再经高强度脉冲机械指数破坏后,进入冠脉循环来评价心肌微循环灌注的MCE也广泛应用于临床,不仅可对心腔占位、心肌肥厚进行定性研究,还可对心肌微循环进行定量研究。

 

一、右心腔造影


  典型的心内分流(经房间隔或室间隔)通常在右心房造影微泡显影后前三个心动周期就能观察到左心系统微泡颗粒,而肺动静脉瘘在右心房造影微泡显影后至少5个心动周期才能观察到左心系统微泡颗粒。但左心系统显像可能在肺动静脉分流呈高输出状态下提前出现。如果房间隔持续向右心房方向膨出,由于此时缺损可能闭合,造影可能出现假阴性结果。若出现假阴性,但仍怀疑卵圆孔未闭存在,应再次注射血液-盐水-空气混合液配合Valsalva或咳嗽等动作以确保结果准确。

 

、左心造影


  左心造影是在常规超声心动图基础上使用特殊的超声造影增强剂,如:六氟化硫,其核心为脂质成分包裹惰性气体,微泡直径小于红细胞,可以通过肺循环到达左心系统,其显影方式包含左心腔显影(left ventricular opacification,LVO)及心肌灌注造影(myocardial contrast echocardiography,MCE),LVO主要利用超声造影剂的强回声特性,对比显示心腔内膜和占位边界,对诊断心脏内占位敏感性较高;MCE通过观察进入微循环的微泡显影,定性及定量诊断心肌缺血。


  1.LVO评估心脏结构和功能


  清晰显示心内膜边界是准确评价左心室功能的关键。使用造影剂后可显著提高图像解剖结构分辨率,如:(1)定量评价左心室容量和左心室射血分数(LVEF)(图1);(2)证实或排除心脏结构异常;(3)左心室心尖肥厚(图2);(4)左心室心肌致密化不全(图3);(5)左心室心尖附壁血栓(图4);(6)左心室心尖室壁瘤;(7)心肌梗死并发症,包括假性室壁瘤、游离壁破裂或室间隔穿孔,均是危及患者生命的严重并发症,常规床旁超声心动图因患者体位限制或肺气干扰(仰卧位或气管插管),无法清晰显示和快速诊断;(8)动脉夹层和冠状动脉瘘。

 


图1  LVO评估LVEF和心脏MRI相当,且成本低,便捷易重复

 

 

图2  LVO可清晰显示肥厚型心肌病患者室壁厚度,尤其是心尖部肥厚

 


图3  LVO可清晰显示左室下侧壁及心尖处肌小梁隐窝增加,呈“海绵状”改变

 


图4 常规图像心尖部局部增厚,注射造影剂后心尖部低回声团块(血栓形成)

  

  2.MCE观察心肌微循环灌注


  急诊胸痛患者,除外临床表现和心电图特征,超声发现节段性室壁运动异常也是重要的评价指标,当常规经胸壁超声评价困难时使用超声造影,既可通过LVO观察室壁运动,又可行MCE评估心肌血流灌注(见图4)。如果同时出现心肌运动、功能和血流灌注异常,则早期心血管事件发生率增加。

 


图5  LVO观察室间隔中间段至心尖段运动减弱,MCE未见造影剂灌注,提示心尖段心肌缺血或梗死


  3.鉴别心腔内占位


  心脏占位性病变包括良、恶性肿瘤、血栓、血肿、脓肿等,以血栓和良性肿瘤多见。常规超声心动图判断心腔内占位主要参考肿块位置、形态、回声及活动度等,无法观察肿块内部血供以致难以区分良恶性。而LVO可明确占位团块与周围组织关系,MCE可显示占位团块血供特征,高度血管化或恶性肿瘤有异常丰富、扩张的新生血管,造影后团块回声明显增强。我院心内科自开展心脏造影以来,已对30余例心腔内占位行LVO和MCE检查,与手术后病理结果对照,诊断符合率接近90%。


  4.超声造影在急诊科和ICU的应用

 

  急诊重症患者体位固定,挪动困难,加之使用呼吸机等辅助设备,肺气和机械因素干扰大,常规经胸壁超声很难对室壁运动、心功能、室壁厚度、心尖血栓、心脏穿孔和动脉夹层等征象作出判断,图5为我院急诊科收治一名危重患者,考虑急性心梗合并右心室壁破裂,心包积血、主动脉夹层,两次急诊床旁经胸壁超声图像质量不佳,随后使用床旁超声造影,排除了心室壁破裂和主动脉夹层,对患者的后续治疗发挥了重要作用。


 

 

图6 王钰主任为急诊ICU患者做心脏超声造影检查


  总之,心脏超声造影增强技术安全无创,便捷高效,可显著提高急危重症患者心脏并发症的检出率,辅助心腔内占位团块性质的判断,提高心尖肥厚型心肌病、心肌致密化不全、应激性心肌病、致心律失常性右室性心肌病、心肌淀粉样变性、嗜酸性粒细胞增多症等少见心肌病的检出率,协助临床医生及时制定诊疗和随访计划。


    2018/10/5 15:48:02     访问数:2521
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