下肢静脉曲张合并髂静脉狭窄的诊疗

  下肢静脉曲张特指下肢静脉迂曲扩张,因其局限性,现已逐步被慢性静脉疾病(Chronic venous disease,CVD)这一概念所取代。国内临床常诊断为慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)。两者区别在于,CVD 纳入了更多处于疾病早期的患者,这些患者可能无症状或(和)体征,或者症状较轻。CVD概念的引入对患者早期治疗,延缓疾病进展具有重要意义。CVD定义上是指一组长期存在的下肢静脉系统的形态学和功能上的异常状态而使静脉血回流不畅、静脉压力过高引起的一系列症候群,以下肢沉重、疲劳和胀痛、水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。除了下肢静脉瓣膜功能不全及血栓后综合征外,任何导致下肢静脉血液回流障碍及反流的病理生理状态,均可以参与或加重该疾病的发生和进展。


  髂静脉狭窄临床上表现为髂静脉受压综合征(Iliac vein compression,IVCS)又称为May—Thurner综合征、Cockett综合征,是指髂静脉被从其前面跨过的右髂动脉压迫,导致静脉管腔内粘连、管腔狭窄或闭塞等改变,引起髂静脉血流受阻、下肢和盆腔静脉回流障碍,进而产生一系列临床症状的综合征。髂静脉是下肢静脉的主要回流通路,髂静脉狭窄可引起持续性下肢静脉高压,从而导致下肢组织血液循环障碍、下肢水肿、下肢静脉曲张和皮肤营养改变。


  下肢静脉曲张合并髂静脉狭窄的患者众多,有研究表明,此类病变在症状性下肢静脉功能不全的患者中可达90%。孟庆义等研究了IVCS合并左下肢静脉曲张的病例,结果表明,IVCS在单纯左下肢静脉曲张中的发病率约为41%(90/220)。汪忠镐、王嘉桔、翟国钧等学者均认为虽然多位学者统计的下肢静脉疾病中的IVCS发病率不同,差异较大,但是总起来说在下肢静脉疾病中IVCS的发病率还是相当高的。对两者之间的关系,一般认为,髂总静脉的压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压,从而导致下肢静脉曲张,甚至血栓形成等。


  下肢静脉曲张合并髂静脉狭窄,可根据典型的临床表现和相应的影响学检查,得出明确的诊断。


  临床典型表现为下肢的肿胀、静脉曲张、皮肤改变(色素沉着、瘀积性皮炎、脂性硬皮病),以及慢性或反复发作的静脉性溃疡等。


  影像学检查中,彩超是静脉曲张的首选检查。但髂静脉位置深,易受到肠道气体、腹壁脂肪等因素干扰,常不能清晰显示髂静脉形态,故不常用于髂静脉受压的诊断。血管腔内超声为近几年逐渐开始应用的检查技术,可评估髂静脉管腔直径和形态、管壁等情况,为髂静脉受压的诊断和治疗提供了依据。但因其费用高和侵入性的操作限制了推广应用。多层螺旋CT技术的迅速发展,能准确测量受压髂静脉前后内径,并判断受压程度。同时能清楚显示是否有髂股静脉血栓形成,了解血管周围、下腔静脉及对侧静脉情况。但是CTV检查需要使用造影剂,不宜用于肾功能不全和造影剂过敏的病人。MRV可显示包括髂静脉在内的骨盆所有结构,显示下肢静脉整体情况(见图1),也可明显髂静脉侧支的图像,同时还不需要使用造影剂,可以作为髂静脉狭窄的常规检查,尤其适用于肾功能不全和对造影剂过敏的病人。静脉造影术是诊断髂静脉疾病的金标准,主要表现为髂总静脉狭窄、充盈缺损、压迹、增宽、闭塞及侧支形成。


 

  图1 核磁共振成像显示部分下腔静脉、髂静脉和下肢静脉


  治疗方面,包括非手术治疗、传统手术治疗以及腔内介入治疗。非手术治疗主要包括药物治疗和针对下肢静脉高压促进下肢静脉回流的压力治疗。药物在治疗的各个阶段都需要。我国主要为黄酮类、七叶皂甘类、香豆素类等分别代表药爱脉朗、迈之灵、消脱止等。共同的作用机制:增加静脉张力,降低血管通透性,促进淋巴和静脉回流,提高肌泵功能。压力治疗,包括打弹力绷带、穿弹力袜、压力泵治疗等。


  传统手术包括髂静脉闭塞段切除重建术、右髂总动脉移位术、静脉旁路转流术等。Jost等研究表明,不同的外科手术,三年后的一期通畅率和二期通畅率大约是 54%和 62%。Garg 等研究表明,五年后的一期通畅率和二期通畅率都比较相似,分别是42%和59%。对下肢静脉曲张,包括传统的大隐静脉高位结扎+剥脱术,和逐步发展出来的激光、旋切、射频以及硬化剂治疗等等。总的来说,逐步向微创、美容方面发展。

  

  近年来,随着血管腔内介入器材和治疗技术不断发展,血管腔内治疗已经成为主要治疗方法。根据2014年的慢性静脉疾病诊断和治疗中国专家共识,髂静脉狭窄的介入治疗指针:(1)伴有下肢慢性静脉功能不全症状(如下肢肿胀或溃疡等),且髂静脉狭窄程度>50%;(2)狭窄两端压力差于静息时>2 mmHg或于活动时>3 mmHg:(3)腔内超声发现髂静脉内存住>50%的狭窄或隔膜;(4)狭窄的远端大量侧支血管开放。近年的多项研究表明,髂总静脉支架植入后具有良好的中远期通畅率,初期通畅率在50%~79%,中期通畅率在 75%~86%。


  总的来说,下肢静脉曲张合并髂静脉狭窄的发病率不低,之所以发现和处理的比例很低,是因为临床重视不够。在下肢静脉曲张病人就诊时,要关注静脉曲张是否为髂静脉狭窄引起静脉高压所致。临床上根据典型的临床表现和相关的影像学检查诊断并不困难。静脉曲张的处理和髂静脉狭窄的处理,可一期同时处理,也可先处理髂静脉狭窄,二期处理静脉曲张。目前越来越多的中心倾向于一期处理。


  血管腔内治疗的注意事项:第一,髂静脉球囊扩张时,要从小球囊到大球囊逐渐扩张,避免撕裂髂静脉。第二,术中操作应快捷,扩开狭窄后立即抽空球囊,减少球囊对血流的阻断时间和对血管壁的损伤。第三,支架口径要比最后扩张的球囊直径大20%,防止术后滑脱。第四,术中和术后严格抗凝。若与静脉曲张一期处理,术中选择全麻或局麻为宜,避免使用椎管内麻醉。第五,支架不宜进入下腔静脉太多。支架近端开口与髂静脉汇入下腔静脉的下缘平齐最为合适。


    2018/9/21 11:20:28     访问数:1533
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