胸痛中心联合演练的目的与内容

作者:石燕昆[1] 
单位:解放军第九二〇医院[1]

一、联合演练的目的


  随着现代医学的高速发展,对急诊救治提出了更高的要求。我们需要把救治战线前移,高水平的救治应从院前开始。美国的传统急救系统是基于医院为基地,院前急救以急救士为主,其主要任务是尽快将患者安全转送到医院进行抢救,院前急救以维持生命体征为主,但对于胸痛患者则强化了院前急救与医院的衔接,救护车会利用不同的通讯方式将患者的心电图传输到医院的急诊医师或心血管内科医师手上,以便及早做出胸痛病因的诊断并启动救治流程;而以德国为代表的欧洲国家院前医疗救护体系则是派出急诊或专科医生及救护车到现场参与急救,把最有效的救治带到危重病人身边,然后根据患者病情不同转入不同的救治渠道,较好地实现了院前急救与院内救治的无缝连接。在我国,目前普遍存在院前急救和院后救治脱节,从急救车到达现场一直到患者被送至医院,完全只有院前急诊救护人员获得病情资料,而即将到达的医院及相关专科医师无法得到足够病情信息,只能等患者到达医院急诊科并进一步检诊和检查之后,才能通知相关专科会诊,制定后续的救治方案。然而这一模式远远不能满足对急性胸痛患者的急救需要,因为时间对急性胸痛的救治至关重要,必须争分夺秒,而目前中国的急救模式由于缺乏院前急救与院内救治的衔接,往往导致诊断和治疗的明显延误。但是,如何将院前急救系统和院内各单病种的绿色通道有机结合,使患者得到更迅速、更准确的诊治,挽救更多的生命呢?这既是各大医院,也可以说是整个国家卫生系统面临的难题。就急性胸痛而言,真正的无缝衔接需要涉及“120”急救系统、各医院的急诊科、心血管内科及相关科室的相互协作、相互配合。广州军区广州总医院在建立胸痛中心之处即结合广州地区现行急救模式的基本特点,利用现代信息技术做支撑,有效地整合了院前急救与医院内部的相关力量和配套设施,建立了将院前急救与院内绿色通道有机结合的规范化胸痛中心模式,为探索真正有效的无缝衔接迈出了坚实的步伐。


二、联合演练的主要内容


  (1)急性胸痛的问诊要点及鉴别诊断


  对急性胸痛患者,诊断的难点也就在于如何鉴别STEMI与其他病因所致的致命性胸痛(主要是主动脉夹层)。应尽快了解病史、查体、并完成心电图及心肌损伤标志物检测,综合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病,以快速决定是否需要纳入胸痛中心快速通道行急诊PCI治疗。

 

  (2)急性心肌梗死的心电图识别

 

  演练中应在首次医疗接触后10min内完成心电图的检查,将图片上传至信息共享平台,初步识别并确立诊断,急性心肌梗死一旦确立诊断,应按指南规范及时治疗,绕行急诊、CCU送入导管室早期再灌注治疗是改善心室功能和提高成活率的关键。

  

  (3)STEMI的再灌注流程


  院前急救系统与胸痛中心医院要按照遵循指南经反复改进并制定好的且符合双方实际的STEMI救治流程图进行合练,使STEMI诊治的启动时间需前移,再灌注策略优化。从患者呼叫"120"急救中心开始计时,以时间轴为管理中心进行每一个节点的反复演练,主要包括:急救人员到达急救现场,并根据患者病情给予生命支持,要求10分钟内完成简单病史采集、病情评估及连接上12导联心电图远程实时传输监护系统,并同步传输无创血压、血氧饱和度监测,进行心电图的初步判读,上述信息通过信息平台实时传输至胸痛中心、心内科监护室、导管室、心血管内科的监护平台以及专家的个人手机或电脑上。心血管内科或急诊科专家将通过该平台以远程会诊形式及时参与现场急救。若初步考虑为STEMI,立即给予口服“氯吡格雷300mg和阿司匹林300mg”,途中即刻由急诊科医师与家属交待病情,评估再灌注的适应症和禁忌症。若患者或者家属同意行急诊冠脉介入治疗,则于急救车上签署急诊冠脉介入同意书,给予术前准备(备皮、碘过敏试验),将上述信息及到达医院时间通知胸痛中心,由胸痛中心心内科专家一键式启动导管室准备手术。并于到达医院前约15分钟再次通知上述人员以确定导管室情况。如果导管室被占台,则根据占台情况决定是否启用备用导管室。患者到达医院后,实行绕行急诊及绕行CCU策略,立即进入导管室行急诊PCI术。心血管内科值班医师或者接诊医师提前打印经济担保书,并与患者家属再沟通,签署经济担保书,实行先救治后交费策略,患者进入导管室接受手术,家属在签署完相关文件后再去补办入院手续。如果患者因各种原因不愿行急诊冠脉介入术而选择溶栓治疗,则签署拒绝PCI治疗同意书及溶栓同意书,立即行溶栓治疗。


  实现急性胸痛患者院前急救与院内救治的无缝衔接是规范化胸痛中心建设的必要条件之一,也是提高胸痛中心对急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞等随时威胁生命的急性胸痛患者存活率、降低死亡率的重要措施。


  (4)主动脉夹层的救治流程


  对于疑似主动脉夹层的胸痛患者,院前急救组到现场后立即给予生命支持,10分钟内记录症状起始时间及连接上十二导联心电传输系统、血压饱和度监测,判断心电情况及立即床旁肌钙蛋白监测;通过胸痛中心网络的实时信息传输功能并告知心内科专家协助判断病情。一旦排除急性冠脉综合征,疑诊为主动脉夹层,则电话与CT室联系,危重伤病员到达医院前,由救护车人员提前半小时通知CT室提前做好急诊主动脉CT增强扫描的准备,患者送达医院后急诊行主动脉CTA。CT室扫描完毕后,立即将图像上传至院内图像系统,心内科专家会诊后根据夹层类型不同采取不同的流程。


三、最终达到的要求


   “时间就是心肌、时间就是生命”。 急性胸痛救治分秒必争,多耽搁一分钟都会增加死亡风险,通过演练、持续改进,总结院外、院内绿色通道连接运行情况,在边实践边改进中逐步完善和提高,使之紧跟最新的专业指南的变化,始终处于领先的专业水平。使所有与胸痛中心建设相关的从业人员均能始终熟悉各自的职责、正确地履行岗位职责。才能进一步提高救治效率,缩短黄金救治时间,最大限度的挽救患者。


    2018/9/19 14:58:59     访问数:723
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