关于心绞痛:典型、不典型和不是

作者:许俊堂[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

胸痛不一定是心绞痛


  心绞痛是心肌缺血导致的胸痛,各种减少心肌血液(血氧)供应(如血管腔内血栓形成、血管痉挛)和增加氧消耗(如运动、心率增快)的因素,都可以诱发心肌缺血和心绞痛发作。


  有的时候或者有的患者,心肌缺血并不导致胸痛,如某些老年患者或者糖尿病患者,更多主诉为胸痛的患者,实际上并非心肌缺血导致的心绞痛,而是肋软骨炎、胸膜炎等,甚至神经精神因素如过度焦虑所致。


  不少患者不但患有冠心病和发作心绞痛,都得了心肌梗死了自己还不知道;也有的患者天天胸部不舒服,总认为自己是心绞痛,可一检查冠状动脉血管一点毛病都没有。


心绞痛的是是非非


  那么到底什么样的症状才是比较典型的心绞痛发作,不典型的情况都有哪些,哪些胸痛根本就不是心绞痛呢?


  1. 胸痛的位置


  最常出现的部位在胸骨后或者心前区,也可发生在横膈至下颌之间的任何部位,如肩、背痛,牙痛、嗓子疼,上腹部疼痛等。


  疼痛的范围一般如手拳大小,疼痛范围过大,如整个胸部甚至连着背部;部位过小,如针尖或者指尖大小,都不是典型心绞痛表现。疼痛可以牵涉到左上臂内侧,也可累及颈部和肩胛区。如果疼痛位于下腹部不是心绞痛的表现,也不存在耳朵或者脚掌某个区域的什么情况是心绞痛。


  典型心绞痛一般比较深在,界限不会特别清楚,如果特别表浅,感觉只有皮肉痛,或者界限特别清楚,甚至能用笔画出界限来,也不是典型心绞痛表现。


  2. 胸痛的性质


  心绞痛可以表现为胸部疼痛,疼痛的性质常为压榨样甚至窒息样,也可以表现为压迫感、挤压感或者胸部发紧、发闷,或者胸部不适、不痛快感。典型心绞痛不呈针刺、刀割、烧灼或者撕裂样,也不会跳痛,与深呼吸和咳嗽相关的胸痛往往是胸膜性胸痛。心绞痛主要表现是胸部症状,查体没有压痛、触痛或者叩击痛。


  3. 胸痛的诱发因素


  心绞痛常由体力活动或者情绪激动诱发,一般发生在活动的当时或者停止活动后即刻。如果在墩地时没有胸痛,休息后反而感觉胸部不适,这种情况不是典型的心绞痛表现。有的患者在活动后胸部不适症状反而减轻,往往是精神神经因素所致,也不是典型心绞痛表现。另外,饱食、大便、冷空气也可促发胸痛。


  有的患者清晨起床或者轻微活动即出现胸痛,而白天同样的活动量不会引起胸痛,这种叫做走过性心绞痛。还有的患者卧位出现心绞痛,与卧位回到心脏血液增加,导致心脏负担加重有关。


  在冠状动脉病变严重的患者,还可在休息时发生心绞痛,但这类患者仍有典型的活动后胸痛。


  胸痛每次发作的阈值大致相当,如每次都是上三层楼,或者走一定速度/距离后发作,在相当一段时间内保持稳定,这种情况是稳定性心绞痛的表现。如果发作阈值降低,程度加重,持续时间延长或者不容易缓解,往往是不稳定性心绞痛的表现。


  4. 胸痛的持续时间


  典型心绞痛发作常常在3-5分钟以内,很少超过15分钟,或者休息后很快缓解。如果发作时间过短,如一下一下痛或者只有数秒钟,或者发作时间过长,如连续几个小时胸部不舒服,都不是典型心绞痛表现。应该注意,诊断冠心病心绞痛患者,如果持续时间延长或者不容易缓解了,可能是心肌梗死的表现。


  5. 胸痛的缓解方式


  停止活动或者休息后心绞痛往往很快缓解,而且一般是完全缓解,同样运动负荷后可再次发作。发作时患者往往停止原来的活动,直至发作停止。


  舌下含服硝酸甘油后,疼痛常在1-3分钟内缓解,一般不超过5分钟。舌下含服硝酸甘油5分钟不缓解甚至加重,有两种可能性,一是已经发生了心肌梗死,或者胸痛不是心肌缺血导致的心绞痛,无论哪种情况都是严重情况,都应该迅速呼叫急救中心。


典型的心绞痛发作


  典型心绞痛发作一般位于胸骨后或者心前区,手拳大小,疼痛、发紧、压迫感或者憋闷,活动到一定程度发作,每次发作时间3-5分钟,甚少超过15分钟,停止活动后很快缓解,或者舌下含服硝酸甘油1-3分钟完全缓解。


  即便发作部位不典型,如表现为牙痛或者咽部紧缩感,仍具有典型发作的特点,如在运动后发作,休息或者舌下含服硝酸甘油缓解,每次数分钟,不同于一般的牙痛、嗓子疼,检查也不存在相关疾病。


急性冠状动脉综合征


  不稳定心绞痛和心肌梗死是急性冠状动脉综合征,都存在发生猝死的风险。


  在原本稳定发作的患者,如发作的促发因素逐渐不明显或者诱发发作的运动量越来越小,运动耐量下降,发作频率增加,严重程度增加,发作时间延长,硝酸甘油不容易缓解或者出现休息时发作,往往预示着病变不稳定或者严重,为不稳定性心绞痛,应迅速就诊,并收入CCU观察治疗,进一步行冠状动脉造影,在此基础上进行冠状动脉介入治疗或者冠状动脉搭桥。


  心肌梗死的胸痛性质基本与心绞痛相似,但疼痛的程度更为严重,患者常常难以忍受,持续时间更长,硝酸甘油不缓解,常伴冷汗、呕吐、虚弱、头晕等。


  已经发生心肌梗死的患者不要再舌下含服硝酸甘油,不但无效,还可能导致严重的低血压,心肌梗死面积扩大,甚至出现更重要情况。正确的做法是迅速呼叫急救中心,尽早行介入治疗开通闭塞的冠状动脉,挽救心肌,挽救生命。


    2018/9/11 11:19:58     访问数:518
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