经食道超声及心腔内超声在左心耳封堵治疗中的指导作用

  脑卒中是房颤的严重并发症之一,非瓣膜病性房颤患者脑卒中发生率约为窦性心律者的5倍。房颤时心房丧失收缩功能、血流瘀滞,是血栓形成主要的原因。维生素K拮抗剂及新型口服抗凝药等虽然能有效预防房颤引发的脑卒中,但存在出血风险或价格昂贵等缺点。左心耳是房颤时血栓形成的重要场所,隔离左心耳是预防房颤所致脑卒中的有效方式之一,欧洲及美国房颤治疗指南均指出经皮左心耳封堵可预防脑卒中,特别是对于长期口服抗凝剂有禁忌的高危患者。


  通过影像学技术评估左心耳的形态及功能对于指导经皮左心耳封堵治疗至关重要。与计算机断层显像及心脏核磁共振成像相比,超声心动图可提供左心耳的实时评估,在术中引导及术后随访中发挥了重要作用。可用于左心耳封堵的超声技术主要包括:经胸超声心动图、经食管超声心动图及心腔内超声心动图。

一、经胸超声心动图(TTE)


  TTE主要用于筛选介入封堵的合适患者及术后随访,可在术前观察心脏瓣膜形态、明确是否为非瓣膜性房颤,并评估心脏功能及有无心功能不全,初步观察有无左房及左心耳血栓;术后用于观察封堵器位置、表面有无大块血栓、有无残余分流等。因左心耳位于TTE图像远场,显示较困难且图像质量欠佳,因此未用于术前左心耳相关数据测量。


二、经食管超声心动图(TEE)


  TEE系将食管探头从口腔通过食管插入到心脏后方的左心房附近进行检查,排除了肺脏气体及胸廓畸形等对检查的影响,可用于左心耳封堵治疗的术前评估、术中监测及术后随访各个阶段,能提供较TTE更为清晰的影像学资料,能有效地评估左心耳形态、大小及功能,还可确定左房内自发显影及血栓。


  1. 左心耳封堵术前TEE的评估要点主要包括:观察左心耳形态及结构、测量开口直径与深度,帮助术者选择封堵器大小。需注意多角度(0-135°)观察左心耳形状和大小、侧叶数目及位置,对于大的分叶应测量其宽度与深度以及距开口径的距离;注意左心耳与左上肺静脉、二尖瓣、冠状动脉回旋支的位置关系;可能情况下对左心耳形态进行分类,如风向标型、鸡翅型、仙人掌型和菜花型;观察心耳壁厚度及梳状肌情况,确认有无血栓。


  TEE检查包括二维及三维实时成像。二维TEE对于左心耳的重点观察切面有:主动脉短轴切面、左室两腔心切面。使用双平面技术可同时多角度对左心耳开口面积及形态进行观察,而通过实时三维成像可进行左心耳的容积测量及形态重建,再次确认左心耳内有无血栓。左心耳内丰富的梳状肌易造成血栓伪像,可以通过组织多普勒技术观察其运动来进行鉴别。鉴别困难时,可以结合心脏三维CT检查综合评价。由于左心耳三维结构的复杂性,TEE在小于2mm血栓的诊断中存在困难。


  对左心耳开口直径与深度的测量应在0º、45º、90º、135º四个角度进行,以测量的最大径为依据选择封堵器大小。开口径测量位置为左冠状动脉回旋支或二尖瓣瓣环与左上肺静脉嵴下1.5-2cm处水平;左心耳深度指与开口径垂直的左心耳可用深度,该深度理论上应大于或等于开口直径。在左心耳封堵时常选择比左心耳开口径大10%-20%的封堵器,因此术前需要精确测量开口大小及心耳深度帮助临床选择。术前还需观察左心耳形状有助于临床医生预判封堵效果,可能影响封堵效果的左心耳形状主要有:左心耳开口较大,体部较小,呈喇叭状;左心耳开口为不规则形或明显的椭圆形;左心耳可用深度小于开口径;可用分叶的走向与心耳主体呈明显锐角,如鸡翅型。


  2. 左心耳封堵术中TEE的应用价值主要包括:首先,再次测量左心耳开口径及深度,并结合造影测值确认器械选择方案;其次,指导房间隔穿刺,此为手术关键步骤之一,使用食道中段二维超声的双房切面或/和短轴切面或通过实时三维超声从左房面来确认穿刺位点,穿刺位点一般位于房间隔靠后、靠下方;第三,TEE还可引导输送鞘将封堵器送入左心耳,并同步观察封堵器的释放过程;在封堵器完全释放前必须确认是否达到PASS释放标准,可通过TEE进行监测,包括:位置(Position)——封堵器左房盘稍远或正好在左心耳开口处;锚定(Anchor)——固定倒刺啮合、封堵器稳定,经牵拉试验可证实;大小是否合适(Size)——封堵器相对植入前大小压缩15-30%:通过TEE对封堵伞肩部直径的测量计算压缩率,评估封堵器受挤压的程度;是否能够达到理想封堵状态(Seal)——封堵器跨越开口,覆盖所有的左心耳瓣叶,无封堵器周围残余血流。若出现显著残余血流,则需重新评估器械位置、大小和放置角度,若残余血流宽度< 5mm,则在可以接受的范围内,若>5mm,以后将不能完全内皮化封闭左心耳,血栓形成的风险增高,此时如果封堵器还未彻底释放,可调整封堵器位置或更换合适型号的封堵器。若出现封堵器位置不稳定或释放后形态不规则,可以在TEE监测下通过部分收回或全部收回以调整器械位置或重新释放。手术过程中要注意心包腔内有无新出现的无回声区,以避免手术并发症。


  3. 左心耳封堵术后的随访复查主要依靠TTE及TEE完成。随访时需注意:封堵器械有无脱位、位置形态是否良好;评估有无残余血流,残余血流量的评估通过血流束宽判断:少量<1mm,中量1-3mm,大量>3mm,残余血流是否会对心功能造成影响目前尚无定论,但关系到术后抗凝决策;还需评估心房内及器械表面有无血栓,同时对心房、心室的收缩及舒张功能进行评价。


三、心腔内超声心动图(ICE)


  ICE是将超声探头置于心腔内或心脏的附属结构内,以获得心脏结构及功能信息的超声技术,其测值与TEE测值相比具有良好的相关性。ICE指导左心耳封堵术时监测的内容与TEE类似,因ICE对细微结构的高分辨率使其对左心耳内梳状肌与血栓的鉴别优于TEE,但其设备较TEE昂贵,且需要输送鞘送入探头至心腔内,侵入性风险更高。TEE及ICE 都可用于术中引导监测封堵器的输送和释放,并评价即刻效果,如评估器械位置、压缩率、残余血流情况、有无心包积液、器械与周围结构如左上肺静脉、二尖瓣等的关系。TEE需要超声医师经食管操作,且需要麻醉患者以配合检查,而ICE可由介入医师在患者清醒状态下进行操作,但存在出现介入操作并发症的风险。各中心可根据实际情况选择适合的影像学监测方案。


  总之,TEE及ICE等超声检查手段可实时评估左心耳形态,无辐射,方便快捷,已在左心耳封堵治疗中得到广泛应用,计算机断层显像及心脏磁共振技术虽可较准确评估左心耳形态,但其难以完成术中实时监测。临床实际操作中,需结合各种影像学检查手段的优势,以便准确评估左心耳、优化患者治疗方案。


    2018/9/10 14:26:19     访问数:586
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏