加强心脏超声在急性冠脉综合征中的应用

  心电图是心肌缺血和冠心病无创检测的常规和初始检查方法。但是超声心动图也是急性冠脉综合征(ACS)的重要的诊断工具,也是心电图和冠脉造影确定心肌缺血、心肌梗死和评价心肌功能的补充手段和佐证措施,更是指导临床和冠脉介入、外科手术治疗的有力证据,而未引起临床重视和广泛应用。特别是基层医院和社区医疗机构。


一.心脏超声检查急性缺血性事件的病理学临床基础


  缺血性心脏病多由动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化所引起。但也有其它原因所致。冠状动脉疾病可能因心肌血液供应和需求之间不平衡而导致心肌梗死。冠状动脉粥样硬化、钙化,斑块破裂,粥样物质流入血流,形成血栓或其它非动脉粥样硬化原因;阻塞、栓塞血管造成冠状动脉血流受限或中断使供应障碍。心室肥大和心肌劳累严重消耗而需求量增加,都可造成心肌缺血。心肌缺血较长时间不能纠正,就可引起心肌缺血性坏死。


  急性缺血事件,最初引起细胞内钙离子聚集,随后发生舒张性心功能不全及之后的局部收缩异常。在不可逆损伤的时间点之前,如果给予快速的冠状动脉血流重建,这部分心肌功能可以恢复。超过此时间点,心肌损伤将不可逆;发生细胞凋亡、死亡。心脏超声可监测心室肌运动情况。心电图的改变和临床症状是这一连串事件的晚期表现。超声检查即使冠状动脉疾病首诊的一种可靠方法,也是心电图的补充检查;尤其对于心电图和负荷心电图无法得出结论的患者。当急诊患者心电图证据不充分时,超声心动图可为急性心肌梗死提供早期诊断。此外,超声心动图还对检测急性心肌梗死并发症和高危型胸痛的鉴别有重大意义。


二.急性冠脉综合征的超声心动图征象和意义


  室壁运动异常是超声心动图诊断心肌缺血或梗死的基础。室壁节段性收缩运动障碍是诊断心肌梗死的根据,梗死部位可出现室壁运动消失,心肌无收缩且周围心肌收缩力减弱,室壁舒张期变薄。组织多普勒成像可评价左心室功能,即收缩功能、舒张功能明显减退。临床上90%的透壁性心肌梗死可通过超声心动图检测出来,而非透壁性心肌梗死漏诊率稍高。ST段抬高型心肌梗死可造成明确的室壁无运动和室壁变薄(变厚障碍),而非ST段抬高型心肌梗死只会引起相对程度的室壁变薄,同时会呈现运动减弱而非确切的室壁无运动(此时可能尚有足量的正常心肌维持心室壁的收缩功能)。


  室壁运动异常的部位和程度更是确定对应冠脉受累的良好预测指标。前壁和心尖的室壁运动异常提示病变可能是左前降支。下壁和下间壁的室壁运动异常可能是右冠脉病变,少数则提示回旋支是罪犯血管。但应注意,这些典型的室壁运动异常形式会因个体冠状动脉解剖的变异和冠状动脉病变的程度、部位不同而发生改变。此外,下壁基底部(后壁)运动减弱或存在反常运动,往往是一个正常现象。此时,室壁厚度可能是增厚的;这可能是抬高的膈肌所致。


  超声心动图能检测心肌梗死的扩展和延展,在合并休克的ACS中尤为重要。超声心动图为这些患者提供了及时、准确的诊断和原因搜寻。急性机械性并发症包括心室游离壁破裂、心包积血积液、附壁血栓、乳头肌断裂和室间隔穿孔等可以单个或合并发生,超声心动图可以准确的评估这些机械性并发症。还有右心室梗死、二尖瓣和三尖瓣返流、左心室真性或假性室壁瘤都有确定价值。对急性心肌梗死应用钙拮抗剂和β受体阻滞剂后等引起的左心功能受损或抑制,也有指导治疗的价值。


  超声心动图检测心肌梗死范围和非梗死区的心功能状态对估计预后有重要意义。左心室流入道多普勒血流分析对预后也有一定意义。


  室壁运动积分系统,积分指数可预测短期和中期结果。积分越高,心肌缺血的程度就越严重且范围越大,预后越差。室壁运动异常的范围是心肌受影响范围的良好反应。对于超声图像不理想的患者,可使用超声造影剂诊断室壁运动异常。

  超声心动图在ACS,还有主动脉夹层、急性肺栓塞等高危性胸痛的评估和鉴别诊断是非常重要的。


    2018/9/7 8:16:56     访问数:537
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