吴伟专访:研习岐黄经典理论 创新中西医结合伟业 努力提高心血管疾病防治水平

作者:文佳[1] 
单位:健康大视野杂志社[1]

  党的“十八大”以来,我国的医疗卫生事业取得了优异成绩和快速发展。我国医疗卫生事业迅猛发展的浪潮,涌现出了众多学科学术带头人,他们以丰富的临床经验、认真严谨的工作态度、勇于创新的管理理念,为人民健康事业做出贡献。


  为全面贯彻落实党的“十九大”精神,“坚持中西医并重,传承发展中医药事业”,进一步发挥中医药在治未病中的主导作用、在治疗重大疾病中的协同作用、在疾病康复过程中的核心作用,令人瞩目的第三届岭南中西医结合心血管病预防与康复论坛暨国医大师邓铁涛教授心脏预防与康复学术思想高级研修班、中国中西医结合学会心血管病专业委员会预防与康复论坛于今年5月13日圆满落下帷幕。本次会议由中国中西医结合学会心血管病专业委员会、世界中医药学会联合会心脏康复专业委员会等单位共同主办,广州中医药大学第一附属医院承办。


  本次大会由冼绍祥、吴永健、吴伟等担任大会主席。大会以“传承、创新、融合、康心”为主题,邀请了国内知名专家学者,围绕冠心病、心力衰竭等心血管疾病的中西医结合预防、康复、护理领域研究动态和最新进展,心血管疾病的中西医结合临床研究思路、方法及新近研究成果,心血管疾病相关基础研究等主要内容,通过专题演讲、中西医康复护理技能操作、介入康复病例讨论等形式进行交流,旨在进一步提高我国心血管疾病中西医结合医疗、预防、康复、养生水平及研发能力。


  吴伟教授为广东省名中医,广东省高等学校教学名师,国医大师邓铁涛教授主要学术继承人之一。现任广州中医药大学第一附属医院大内科主任、博士生导师,第一临床医学院内科学教研室主任,党支部书记。从事中医、中西医结合防治心血管病研究32年。先后主持和参与国家自然科学基金课题和省、部级课题多项。先后主编了国家“十二五”、“十三五”规划教材研究生教材、本科生教材、住院医师规培教材《中医内科学》共3部;担任国家卫计委“十二五”规划教材《中医内科学》、中国中医药出版社“十三五”规划教材《中西医结合内科学》副主编多部。主编或参与编写出版其他论著15本。发表核心期刊论文225篇,其中SCI论文3篇。


  为此,本期我们对首届国医大师邓铁涛教授学术主要继承人之一、中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员、中国医师协会中西医结合介入专业委员会副主任委员、广东省中医药学会常务理事、广东省中医药学会心血管病专业委员会主任委员,广州中医药大学第一附属医院大内科主任、内科学教研室主任吴伟教授进行了专访。

 

  记者:吴教授从事中医、中西医结合防治心血管病研究32年,始终在中西医结合临床和科研工作一线,主编了国家卫计委“十三五”规划教材研究生教材、本科生教材、住院医师规培教材《中医内科学》,获得全国广大医师们的好评。中医“治未病”是中医学富有特色和重大意义的原创观点之一。历代医家不断阐发和应用,使之逐步形成了一套比较成熟的理论体系。作为中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员、广州中医药大学第一附属医院大内科主任,请您畅谈一下中医“治未病”理念给冠心病防治带来哪些思考启迪?


  吴伟教授:“治未病”是中医学富有特色和重大意义的原创观点之一。历代医家不断阐发和应用,使之逐步形成了一套比较成熟的理论体系。现代医学正逐步实现从单一的生物医学模式向“生物-心理-社会”的医学模式转变,医疗工作的重心也开始由治疗前移到预防。以下我主要阐述的是将治未病思想与冠心病的防治相结合,以临床视角来探究中医“治未病”理念,将“治未病”从“养生-预防-治疗-康复”四个环节以及“治其未生、治其未发、治其未传、治其未变、治其未复”五个层次进行分析。


  第一,未病养生,至高策略——治其未生。未病养生内涵包括:1.调摄精神固正气;2.加强锻炼健体质;3.四时合序重起居;4.合理饮食安五脏。能遵照上述养生原则,便能“正气存内,邪不可干”。现代医学自1978 年Strasser最初引入了“零级预防”的概念,近来《美国心血管病规划2020》里也再次强调并呼吁整个医学界响应“零级预防”的号召。这从未病先防的角度,是有非常重要意义和作用的。


  第二,潜在危机,及早干预——治其未发。《素问·刺热》明确指出:“肝热病者,左颊赤,病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病也。”对此,现代医学提出“一级预防”的概念,对有危险因素的人群进行干预,此类患者虽尚未发病,但已存在疾病相关先兆症状,要及早干预,延缓乃至杜绝疾病的发生。中医治病讲求辨病与辨证相结合,易患人群虽尚未罹患“冠心病”,但已有引起冠心病发病的危险因素,病机存在,证型明确。详细分析患者病机,正确辨别体质,进行早期干预,达到“治其未发”的目的。以上论述也提示中医的辨证治疗,可以补现代医学单纯“辨病”的不足。


  第三,防微杜渐,防其下传——治其未传。疾病的发展规律遵循由表入里、由浅入深、由低危转向高危的原则,“治其未传”的目的正在于防止疾病的传变与加重,减少死亡率,缩短疾病的疗程。祖国医学认为,胸痹心痛若失治误治或调理失宜,病情可发展至出现真心痛。中医治未病思想之“治其未传”即提示临床医生,当患者已诊断为冠心病,而尚属于“慢性冠脉病”范畴时,应积极、尽早干预,防止或延缓其向“急性冠脉综合征”发展,预防猝死。现代医学提出的“二级预防”,与此思想吻合,指对有明确冠心病的患者,进行药物和非药物干预,来延缓甚至阻止动脉硬化的进展。


  第四,既病防变,亡羊补牢——治其未变。《灵枢·逆顺》曰:“上工刺其未生者也;其次,刺其未盛也;其次,刺其已衰者也……方其盛也,勿敢毁伤,刺其已衰,事必大昌。”虽然,刺其未生比刺其未盛、刺其已衰更具积极意义,但当疾病已然发生,积极防止其进一步恶化刻不容缓,防治本病产生变证或并发症亦属于治未病范畴。冠心病(胸痹心痛)发展到心肌梗死(真心痛),临床上需积极预防其三大常见并发症,包括心律失常(心悸)、心力衰竭(心衰)及心源性休克(厥脱)。


  第五,瘥后调摄,防其复发——治其未复。《素问·热论》云:“病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。”强调热病初愈应注意调摄饮食,以防复发。《伤寒论》中有“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”,阐述当伤寒新愈,若调摄失衡,就会发生“劳复”、“食复”之变。所以,瘥后调摄,防其复发,亦属于“治未病”的范畴。现代医学相应地提出“三级预防”的概念。临床上,急性心肌梗死支架植入术后,支架内血栓及支架内再狭窄是支架术后所面临最主要问题之一。著名国医大师邓铁涛教授在谈到支架术后中医药干预的问题时,认为支架只能暂时解决局部病变,冠心病患者的病机与体质未变,如何防止支架内血栓、支架内再狭窄及其他“非罪犯”血管的粥样硬化,这需要中医“整体观”和“治未病”理念指导,运用中医药进行干预,为中医“治未病”理念干预冠心病三级预防的良好效应提供了指导。


  国医大师邓铁涛教授说过,中医“治未病”是超前的科学的理论,它不是一般的经验医学。“治未病”工程是未来医学研究的发展方向,是医学发展的最高境界。中医“治未病”是国家中医药管理局党的群众路线教育实践活动载体“中医药服务百姓健康推进行动”的一项重要内容,我们必须努力探索和弘扬中医“治未病”理论的精髓,将中医“治未病”理念运用于冠心病乃至更多慢性疾病的防治,从而降低疾病的发病率、致残率、致死率及复发率,改善临床症状,提高患者的生存质量,减轻个人及社会的医疗负担,是适应时代的需求,适应世界医学的需求,适应全人类的需求。


  记者:据了解,我国首届国医大师邓铁涛教授在行医的六十余年中,总结出了一套完整的心血管病预防学术思想和一系列行之有效的养生方法。作为国医大师邓铁涛教授学术继承人,请您为我们详细阐述一下,这套心血管病预防的学术思想,以及其中的养生方法?


  吴伟教授:邓铁涛教授,是我国著名中医学家,首届国医大师。虽然已有104岁的高龄,但仍然鹤发童颜,与他长年坚持的养生习惯是密不可分的。邓老行医六十余年,积累了丰富的临床经验,对许多疾病的认识有其独到的见解,心血管疾病就是其擅长治疗的病种之一,总结出了一套完整的心血管病预防学术思想和一系列行之有效养生方法。


  我首先介绍一下邓铁涛教授的一些经典学术思想。


  第一,五脏相关。五脏相关学说是邓铁涛教授深入研究五行学说脏腑学说后提出来的一种理论,也是邓铁涛教授治疗心血管疾病的指导思想之一。邓铁涛教授自上世纪50年代末开始研究中医五行学说,到上世纪80年代提出“五脏相关”的整个过程前后历时近30年。五脏相关理论的提出及其解释与研究,顺应了时代发展,走到了学术前沿。


  “所谓五脏相关学说,就是指在人体大系统中,心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮毛、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官分别组成五个脏腑系统,在生理情况下,本脏腑系统内部、脏腑系统与脏腑系统之间、脏腑系统与人体大系统之间、脏腑系统与自然界、社会之间,存在着横向、纵向和交叉的多维联系,相互促进与制约,以发挥不同的功能,协调机体的正常活动;在病理情况下,五脏系统,又相互影响。简而言之曰——五脏相关。”邓老一再强调,这种“五脏相关”的诊疗思想,是我们目前临床中有所忽视的,需要加以强调。

  

  五脏相关学说就是要强调在临床实践中要有全面的观点、系统的观点、联系的观点、变化的观点去认识疾病、分析病情,从而正确辨证施治。例如:邓老治疗冠心病,认为冠心病其病位虽然在心,而与他脏相关密切。治一脏可以调四脏,调四脏可以治一脏,犹如张景岳所说“五脏之气互为相使”。 又如对充血性心力衰竭(心衰),则提出“五脏相关,以心为本”的理论,若将心孤立起来就不能正确地全面地认识和治疗心衰。又如高血压病,邓老认为从高血压病的证候表现来看,其受病之脏主要属于肝的病变。而肝脏“为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳。其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之。”因此,先天不足或生活失节致肾阴虚,肾阴不足不能涵木引致肝阳偏亢,可出现阴虚阳亢之高血压,其发展亦可引起阴阳俱虚的高血压;忧思劳倦伤脾或劳心过度伤心,心脾受损,一方面可因痰浊上扰,土壅木郁,肝失调达而成高血压;一方面脾阴不足,血失濡养,肺失肃降,肝气横逆而致高血压。邓氏自拟的五条降压方石决牡蛎汤、莲椹汤、肝肾双补汤、附桂十味汤、赭决七味汤,即根据肝与五脏之关系而立。


  第二,心脾相关。邓老经过对数百例冠心病患者的观察调查发现,大多数患者都有心悸气短、胸闷、善太息、精神差、舌质胖嫩、舌边见齿印、脉弱或虚大等气虚的证候; 或同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦及肢体困倦、胸翳痛或有压迫感等痰浊的外候。故此,邓老认为广东人体质较之北方人略有不同,岭南土卑地薄,气候潮湿,冠心患者以气虚痰浊型多见。从病因来看,患者多因恣食膏粱厚味,劳逸不当,忧思伤脾,使正气虚耗,或年老体衰,脏气亏虚,致脾胃运化失司,聚湿成痰,形成气虚痰浊,可见“心痛者,脉不通”,不单是血瘀为患,而痰浊闭塞,也是其主要的病理机制。故此,邓老提出“痰瘀相关”论,认为痰是瘀的初期阶段,瘀是痰的进一步发展。此外,邓老还认为气滞可导致血瘀,气虚亦可致瘀。因此,邓老提出冠心病的“心脾相关”、“痰瘀相关”理论,认为痰是瘀的初期阶段,瘀是痰浊的进一步发展,冠心病属本虚标实之证,拟定“益气除痰”的治疗方法,此法在临床上十分实用。


  第三,痰瘀相关。邓铁涛教授是中医痰瘀相关理论的积极倡导者和实践者。饮食失调导致脾胃损伤是胸痹发生的关键因素。脾胃损伤,一方面使气血津液生化乏源,中气衰弱则心气亦因之不足,心气不足则无力推动血运,致脉道不畅,气虚不能自护则心悸动而不宁;气虚日久,可致心阳虚弱,阳虚则寒邪易乘;津血不足则不能上奉心脉,使心血虚少,久则脉络瘀阻。另一方面,脾主运化,脾胃损伤则运化迟滞,氤氲生湿,湿浊弥漫,上蒙胸阳致胸阳不展,胸闷、气短乃作;湿浊凝聚为痰,痰浊上犯,阻痹胸阳,闭塞心脉则胸痹疼痛乃生。痰瘀相关,痰可致瘀,瘀可致痰,痰瘀互结。


  胸痹之形成,首先因于脾胃之损伤,气血生化不足;其次乃因湿邪痰浊内蕴,复因心脏正虚不能自护而上犯于心。胸痹之病,正虚为本,邪实为标。正虚责之于脾胃、气血,邪实责之于湿邪痰浊。瘀血内停并非胸痹之肇端,瘀血本不自生,乃因于正虚邪犯,然后成瘀。痰与瘀同属津液的病变,二者异中有同,可以相互影响,互为因果。在二者之中,邓老更重视因痰致瘀。治瘀血形成之因,则应化湿祛痰;治痰湿形成之因,则应调理脾胃。邓铁涛教授是中医痰瘀相关理论的积极倡导者和实践者,在痰瘀相关理论的研究和临床应用方面颇多建树。


  邓老认为,心阴心阳亏损内虚是冠心病的内因——为本,痰与瘀构成冠心病的继续发展——为标。痰与瘀在辨证上属实,故冠心病是标实而本虚之证。痰瘀相关是冠心病的重要病因病机及辨证分型的依据。


  记者:吴教授,以上您详细阐述了邓铁涛教授的一些经典学术思想,那么,请您再为我们阐述一下邓铁涛教授关于心血管病病因病机的一些学术思想?


  吴伟教授:首先是气血运行失和。气血的正常运行有赖于诸脏腑间相互协调。脾胃为后天之本、气血生化之源,其功能失调可对气血运行造成直接影响。宗气具有“贯心脉”推动血液循环的重要功能,宗气与中焦脾胃的关系密切。若脾胃失调,运化无权,则宗气匮乏,推动无力,轻则血运不畅,重则“宗气不下,脉中之血凝而留止。”心脉滞涩不通,则胸闷、胸痛、憋气等症随之而起。心血的充盈是维持正常血液循环的基础,但心血又靠脾胃的供给。正常情况下,胃纳脾运,心血充盈,在宗气的推动下运行全身,若脾胃功能失职,化源不足,血不养心,必致心脉不利,从而出现惊悸、怔忡以致胸痹、心痛等病症。


  第二是脏腑功能失常。脾胃病变可影响其他脏腑而共同导致冠心病的发生。结合冠心病的临床特点,脾胃失调除直接影响心脏之外,多涉及到肝、肾两脏。“木赖土而荣”,脾胃气机不利,可致肝之疏泄失职,加重影响气血紊乱,临床上多见于冠心病的早期;“土能制水”,肾精又靠后天之精的不断补充,故脾胃不健,运化无权,久之可波及到肾,不但加重了原来的病情,又可产生新的病变,临床上多见于冠心病的后期。总之,在脾胃失调的基础上继发的脏腑功能失常,更加重了整体气血阴阳的失衡,均可直接或间接地对冠心病造成影响。


  记者:那么,请问邓铁涛教授总结的心血管病预防和调理法则有哪些?


  吴伟教授:首先是调脾护心,化痰祛瘀。邓老认为冠心病的治疗应当辩证求本,注重顾护人体正气,尤其是脾胃之气,不可诛伐太过。邓老强调补益心气重在健脾。脾胃健运则湿不聚,痰难成,亦为除痰打下基础。除痰法是冠心病治疗中一种通法,是针对标实而设的,通过除痰可以通阳,有利于心阳的恢复,这又有寓补于通之意。补法与通法是治疗冠心病不可分割的两大法则,临床使用先通后补,或先补后通,通多补少,或补多通少,或一通一补,通补兼施,均应根据冠心病的各个类型,视具体情况权衡而定。调理脾胃治疗胸痹可分为五法:健运中气法,以香砂六君子汤、桂枝汤、丹参饮合方化裁;调脾养血法,以归脾汤为主;醒脾化湿法,以三仁汤、藿朴夏苓汤、茯苓杏仁甘草汤加减;健脾涤痰法,以黄连温胆汤、小陷胸汤加减;温阳理中法,以附子理中汤加味。在心悸的治疗上,邓铁涛教授主张治病求本,辨病与辩证相结合,喜用调脾护心、益气除痰法治疗心悸,取得良好的疗效。


  第二是预防调理,重视脾胃。在五脏之中,邓老又尤其重视脾胃,这与脾为后天之本气血生化之源不无关系。《素问·经脉别论》说:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四脏。”《灵枢·营卫生会篇》:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外。” 是以五脏六腑无不有赖于“食气入胃”以维持其正常的功能。邓老常借明代张景岳的话说明后天之本脾在治疗学上的重要意义,“五脏中皆有脾气,而脾胃中亦有五脏之气”,故“善治脾者,能调五脏即所以治脾胃也,能治脾胃使食进胃强即所以安五脏也。”在许多慢性疾病的治疗上,邓老都把护脾补脾理脾作为重要原则。如冠心病,邓老特别重视健脾化痰。


  邓老认为,冠心病病机特点是“正虚为本,邪实为标”,以心阴心阳内虚为本,以痰、瘀为标,是标实本虚之证。一般的冠心病以心阳气虚兼痰浊者为多见,这主要指早中期的患者。当疾病到了中后期,则以心阳气(阴)虚兼血瘀或兼痰瘀者为多见。在治疗上邓老比较重视补气除痰,通补兼施,以利于心阳的恢复。温胆汤加减化裁益气化痰是邓老治疗冠心病的基本方法,选用温胆汤以治标,可以恢复胸中之阳气;必要时可加入党参等益气固本,麦冬等益气养阴,长服调理,标本同治,可供临床参考。

  记者:通过您以上阐述了邓老的真知灼见,冠心病病机特点是“正虚为本,邪实为标”,以心阴心阳内虚为本,以痰、瘀为标,是标实本虚之证。那么,请问邓老有关预防心血管病——“养身又养心”的经验分享是什么?


  吴伟教授:首先是心静以养心。心境平和、精神内守,不以物喜、不以己悲。说到养生,很多人的第一反应就是“吃什么、喝什么”。邓老也常常被问到类似的问题,他总是淡淡一笑。他一定会把“养心养德”放在首位。读经典著作外,还酷爱看《论语》、《孟子》等,闲暇时,他喜欢练习书法。邓老说:“书法能养神,养神能练意,使一切杂念全抛到九霄云外,这种全身心的投入,有益于健康长寿。”平时还习惯通过静坐、冥想等方法令自己获得内心的平静。


  故而,中医常说:“心主神明”,这是说心为人身之主宰,神明之心发出的意志,可以驾驭精神情绪、调适寒暑,这样就能维持机体内外环境的平衡,保证机体的健康。


  第二,起居需有常。注重顺应四时日昼更替、阴阳消长的变化调整作息。


  7:00 起床,可开始自我保健按摩半小时。
  7:30 喝茶,随后吃早餐。
  12:30 吃午餐,午餐后可看会报纸才开始午睡。
  18:30 吃晚餐,餐后可看电视新闻节目,读书看报、静坐沉思。
  23:00 (子时自然界阴气达到最盛)前,心无杂念,安然入睡。


  第三,饮食调脾胃。在饮食养生方面,应杂食不偏,要有节度。在日常生活中应当以五谷、五果、五畜、五菜合理搭配,才能充分补充人体气血精微,从而达到健康长寿的目的。若食无定时,过饥或过饱,都易伤脾胃。脾胃损伤,则诸病丛生。核桃有补肾、固精强腰、温肺定喘、润肠通便的作用;然而,核桃虽好,但长期服用也要注意自己的血脂情况。


  第四,运动助阳气。生命在于运动。“身动则生阳”,阳气是人体生殖、生长、发育、衰老和死亡的决定因素。“阳气”越充足,人体越强壮。阳气不足,人就会生病。阳气完全耗尽,人就会死亡。健身运动,如太极拳、慢跑、散步、游泳(需有陪同)、八段锦等。


  两手托天理三焦,左右弯弓似射雕;
  调理脾胃须单举,五劳七伤往后瞧;
  攒拳怒目增气力,双手攀足固肾腰;
  摇头摆尾去心火,背后七颠百病消。
  

  第五,沐浴(足)助睡眠。


  一是善用沐浴也能起到养生效果。平时养成冷热水交替洗澡的习惯,冷水能促进血管收缩,而热水能使血管扩张。


  冷水不一定很冷,热水也不能太热,只是在洗澡过程中保持一定的温差,并且要自己能接受为宜。特别是对于年长的高血压患者,刚开始时不能有太大的温差,否则容易出现意外。


  二是善用沐足能起到改善血循环、降低血压以及帮助睡眠。


  人的脚犹如树的根,树枯根先竭,人老脚先衰,脚对人体养生保健起着重要的作用。比如有时因为工作忙,精神高度紧张出现睡眠不好时,可在静坐的同时用双手按摩、揉搓脚背及脚心,每次10~30分钟,以劳宫穴摩擦涌泉穴,以加速脚部的血液循环,帮助入睡。


  现代医学已经揭示了心血管疾病的预防工作的重要性,而祖国医学在该领域有丰富的预防思想,如果能将二者很好的结合起来,对于心血管病防治工作可以起到很好的临床效果。邓铁涛教授对许多疾病的认识有其独到的见解,他关于心血管病预防的学术思想值得进一步深入总结研究,以更好的造福广大人民群众。 

 

  记者:据了解,您长期致力于心血管病学方面的科学研究及临床治疗,尤其擅长冠脉介入技术、心脏起搏器植入技术,并先后主持和参与国家自然科学基金课题和省、部级课题多项。作为中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员、广东省中医药学会心血管病专业委员会主任委员,请您谈一谈冠脉支架晚期再狭窄与中医药干预策略?


  吴伟教授:2017年中国心血管病报告显示:目前我国冠心病患者约1100万,随着我国医疗技术的普及与进展,冠脉介入治疗被广泛用于急性冠脉综合症的再灌注治疗或血运重建治疗,近年来我国经皮冠脉介入治疗数量不断增加,已由2009年的23万例增至2017年的75万例左右,并将冠心病急性心肌梗死死亡率由原来静脉溶栓时代的10%降至5%以下。冠脉支架置入术后再狭窄问题是冠脉介入治疗中最为严重的问题,支架内再狭窄是指经皮冠脉介入治疗后随访冠脉造影显示,靶病变(特别是支架段)血管内径减小≥50%。金属裸支架置入后支架内再狭窄发生率为30%~40%,尤其在糖尿病、小血管病变、长病变、慢性完全闭塞病变及分叉病变患者中,支架内再狭窄发生率可高达30%~70%。药物涂层支架的应用明显减弱细胞增殖,使支架内再狭窄降至了10%左右。但近年的研究发现,随着药物涂层支架的支架表面药物逐渐减少,药物涂层支架的内膜生长会赶上甚至超过金属裸支架的内膜增生程度,产生“追赶现象”,即支架的晚期再狭窄。目前药物涂层支架再狭窄治疗包括再次药物涂层支架置入、血管内放射治疗、药物球囊、切割球囊等,但由于缺乏足够的大型随机、对照研究结果支持,关于药物涂层支架再狭窄的最佳治疗方式尚无定论。


  我首先主要谈一下药物涂层支架置入术后晚期再狭窄的影响因素。


  一是临床因素。虽然临床试验证明药物涂层支架治疗简单新生病变的效果非常显著,但对于更加迫切需要解决支架内再狭窄问题的高危再狭窄患者(如糖尿病)、高危病变(分叉、慢性完全闭塞、左主干、长病变、小血管病变等)以及支架内再狭窄病变,迄今为止还没有充分的证据表明他们能从中获益。


  二是生物因素。药物涂层支架的三种成分(支架平台、活性药物成分、药物载体)均可引起超敏反应,药物洗脱支架聚合物载体(polymer)无法降解,常引发炎症反应,抑制内皮细胞的修复和愈合过程。一项美国FDA对于药物支架超敏反应的研究显示5700多例不良事件中261件为超敏反应,其中17件确定为药物涂层支架本身引起。


  三是机械及手术操作因素。支架膨胀不完全、药物分布不均匀及支架断裂等因素均会影响支架后再狭窄的发生率。


  四是技术因素。暴露在支架边缘的球囊扩张损伤且未完全覆盖的区域是再狭窄的主要部位,再狭窄主要发生在支架置入后近端支架边缘。


  现代医学对于药物涂层支架再狭窄的治疗包括使用聚合物载体可降解支架或无聚合物支架、药物球囊、切割球囊、药物支架、可吸收支架、再次药物涂层支架置入等。再次药物涂层支架置入是目前较普遍应用的方法,即刻效果和安全性好,有研究表明雷帕霉素药物洗脱支架置入6个月再狭窄率显著低于切割球囊和血管内放射疗法。KISS研究表明在弥漫性病变方面,药物涂层支架置入显著优于单纯球囊扩张,但在局限病变方面未见显著性差异。药物球囊是治疗药物涂层支架再狭窄的新方法,它的优势在于输送抑制再狭窄药物的同时无需再加入一层金属,以及可能引起持续炎症和免疫反应的聚合物平台,迅速缩短起效时间且能够使药物均匀覆盖于病变处。


  著名国医大师邓铁涛教授在谈到支架术后中医药治疗问题说:“支架只是解决局部病变,冠心病患者的体质与病机没有改变,需要整体调治。”如何防治支架内再狭窄、支架内血栓以及其他“非罪犯”的血管粥样硬化,这都需要用中医“整体观”和“治未病”思想来指导。 

   
  早在《黄帝内经》有说:“心热者,不乐,数日乃热,热争则卒心痛。”“诸痛痒疮,皆属于火。”近年来,中医药界诸多学者围绕支架术后再狭窄的病因病机、证候演变规律和中医药防治进行了有益的探索,也取得了一定的成绩。陈可冀院士认为:介入术后患者的病因病机是血管内膜损伤导致“瘀血阻滞,血脉不通”,属于瘀血证。他在芎芍胶囊可明显抑制猪冠状动脉球囊损伤后内膜增生和病理性血管重塑的基础上,进一步观察该药预防冠状动脉介入治疗后冠脉再狭窄的临床疗效。结果表明,芎芍胶囊可减少冠状动脉介入治疗后造影随访的冠脉再狭窄的发生,减少心绞痛复发及急性心肌梗死事件发生率,改善患者的血瘀状态。并且揭示血瘀证的轻重程度是冠状动脉介入治疗后冠脉再狭窄发生与否的重要影响因素。


  现代流行病学研究表明,冠心病的病因,除了遗传,生活方式的改变是罪魁祸首。

 

  第一,随着生活水平提高, 饮食不节,人们嗜食肥甘厚味,损伤脾胃,水湿运化失常,内生痰浊,痰浊化火。


  第二,嗜烟,烟为温热之品,现代流行病学已经证明吸烟是冠心病的一种独立危险因素。


  第三,情志化火,现代社会由于生活节奏加快,竞争压力提升,正如刘完素所说“五志过极皆为热病”。


  第四,生产力提高,人们过于安逸,身体趋于肥胖,痰湿、痰火内盛。


  第五,环境污染严重,地球温室效应加剧,全球变暖。


  第六,外感某些病原微生物(如肺炎衣原体,支原体,巨细胞病毒,腺病毒等)。凡此种种,导致体内火热之邪,积久上犯心脉,阻滞气血运行,猝然而心痛。


  现代医学研究,越来越多的证据表明动脉粥样硬化是一个血管受损伤后的炎症反应过程。炎症以及炎性血清标志物在动脉粥样硬化的发生发展过程中起着极为重要的作用。学者Stefanadis采用导管温度计检测斑块温度,发现冠心病患者斑块温度普遍增高,且与不稳定性呈正相关。研究分析为斑块内积聚大量炎性细胞因子,使代谢活跃、热量释放增加,斑块局部成为“热点”,这种局部炎症的发生和局部温度升高的联系,通过C反应蛋白炎症标志物,在外周组织也可测到。通过冠状动脉热相图,斑块温度的升高和斑块内部巨噬细胞的聚集有关。通过对稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死经经皮冠脉介入治疗后局部斑块温度的对比,也得出同样结论:局部斑块温度的升高是经经皮冠脉介入治疗术后患者临床事件发生的强预测因子。由炎症所导致的斑块发热也被用来预测易损斑块的不稳定性,从而估计临床事件发生的可能性。现代冠心病中医病因病机与证型研究应坚持宏观辩证与微观辩证相结合。我们认为,动脉粥样硬化斑块炎症浸润、温度升高,是一种阳热的表现,病机是“真热假寒”、“真实假虚”。


  支架术后患者体质不变。中医认为,人的体质是由先天禀赋和后天因素所组成的,不同的体质决定病证的发展方向。现代流行病学调查越来越清楚地表明,冠心病发病与体质禀赋(遗传倾向)有关。支架术后面临“非罪犯”血管保护问题。“罪犯”血管处理之后,可以看到一些患者“此伏彼起”的现象。“非罪犯”的血管仍然需要保护。


  因而我们认为,无论急性冠脉综合症,还是稳定性冠心病(斑块成分一样,部分发展为不稳定),病机接近。冠心病在支架置入后热毒以及热壅血瘀之病机不变。围手术治疗乃至长期治疗,应重视清热解毒,或清热活血之方法。支架置入术后患者需要长期治疗和终身治疗。我们要筛选一种既有效,又安全,能够联合西药长期终身服用的中医方法,解决目前支架术后治疗存在的问题。如果我们固执“阳微阴弦”之病机,选用一些“实实”的方法,尤其一些含有如附子温热峻烈有毒之品,那么不仅不能谨守冠心病之病机实质,而且与西药之治疗起拮抗作用而不是协同作用。


  PTCA的问世开辟了冠心病介入治疗的新时代,改变了冠心病治疗的总格局。经过30余年的不断发展,随着临床研究的不断深入、介入材料及治疗技术的不断成熟,冠状动脉介入治疗经皮冠脉介入治疗的适应证不断拓展。但是这一治疗手段,并没有彻底改变管腔的狭窄,并不能彻底改变遗传体质,体内紊乱的脂质和糖类代谢等一系列问题,药物支架虽然使再狭窄率降低到10%以下,也面临相应晚期血栓等问题。所以支架术后,采用整体观和“治未病”的中医药优势治疗大有用武之地。尤其是中医整体观的运用,概括了产生疾病的各方面因素和条件,并参考体质。通过调节整体而改善局部病变,形成了中医药的一大特色。我们认为,坚持辨病为先,辨证为次,通过进一步的多中心大样本随机对照临床试验,进行远期随访研究,同时深入进行中药的药理机制研究,相信中医药可以协同解决支架术后面临的问题。 


  记者:据了解,广州中医药大学第一附属医院心血管科为国家中医药管理局重点专科、国家药品临床研究基地,今年又被评为“国家区域诊疗中心”。多年来,在南方打造南方中医心血管病学术研讨会;国医大师邓铁涛学术思想研讨班,据说今年已经是第十四届;岭南中西医结合心脏预防与康复论坛等全国学术平台,不断促进中医及中西结合学术交流。作为国医大师邓铁涛教授学术继承人、学科学术带头人,请您为我们介绍一下,广州中医药大学第一附属医院心血管科近年来在学科建设发展上所取得的成效?

 

  吴伟教授:广州中医药大学第一附属医院心血管科成立于1964年,由全国著名中医学家、国医大师邓铁涛教授及著名中西医结合学家欧明教授等创建,为全国首批博士、硕士授予点。现为国家中医药管理局重点专科、国家药品临床研究基地、卫生部高血压科普教育培训基地、美国心脏病学会专业示范中心、国医大师邓铁涛传承工作室教学示教观摩基地,具有赵立诚省名中医工作室、冼绍祥省名中医工作室,拥有全国中老中医药专家学术经验继承工作指导老师三人。专科先后担任国家中医药管理局胸痹心水证协作组组长单位、心衰病副组长单位、“迟脉证”组长单位,为广东省中医药学会心血管病专业委员会、中医内科专业委员会以及广东省中西医结合学会心血管病康复专业委员会、心血管病预防专业委员会、双心医学专业委员会主任委员挂靠单位。2017 年确立为广州市慢性心力衰竭重点实验室建设单位。率先在南方打造南方中医心血管病学术研讨会、国医大师邓铁涛学术思想研讨班、岭南中西医结合心脏预防与康复论坛等全国学术平台,促进中医及中西结合学术交流。“十二五”期间,专科获国家自然科学基金6项,国家科技部课题5项,省部级课题10余项,发表SCI论文6篇,核心期刊论文50余篇。


  广州中医药大学第一附属医院心血管科的特色优势首先是优势病种。


  一是心衰病(慢性心力衰竭)。开展中医药防治慢性心衰研究30余年,倡导阴阳分治、益气活血利水治疗慢性心力衰竭,研究成果获得广东省科技进步二等奖、中华中医药学会、教育部科技进步一等奖。创制医院制剂“心阴片”和“心阳片”,其疗效确切。


  二是胸痹心痛病(冠心病)。根据邓老气虚痰阻理论,并提出“热毒血瘀”的新病机学说,形成了冠心病“气-血-痰-毒”病机理论,相关治法写进全国重点专科胸痹心痛病诊疗方案。研制院内制剂“益心活血丸”、“丹七活血丸”,取得较好效果。


  三是眩晕病(高血压病)。针对高血压病的中医核心病机,提出“肝肾同治”、“从肾论治”原则,研制院内制剂“调平康”、“补肾益心片”、“温胆片”,在改善患者生活质量、平稳降压、保护靶器官、减少西药副作用等方面取得了一定效果。并开展中药浴足、耳针、降压操、八段锦等中医特色外治方法。


  第二,具备先进的现代医学技术。专科突出中医特色,坚持中西医结合,2000年起开展心脏病介入诊疗技术,是广东省首批具备心脏介入资质单位,已开展冠脉介入术、起搏器植入术(含ICD、CRT-D)、射频消融技术、肥厚型心肌病化学消融术、外周血管介入术等现代技术,冠脉介入手术例数居全国同行前列。建立胸痛绿色通道,成立广东省中西医结合胸痛联盟。


  第三,不断理论创新。一是在国医大师邓铁涛教授倡导“五脏相关”、“五诊十纲”理念指导下,完善心血管病诊断方法与防治体系,突出中医“治未病”优势,实施防线前移策略。二是提出冠心病的病机随着地理环境和生活方式的改变,已发生了改变,冠心病病机以标实为主,临床表现以实证居多,进而在临床治疗上以祛邪治实为主。在国内较早提出急性冠脉综合征的“热毒血瘀”病机学说,进而在临床上运用清热活血法。三是传承陈宏珪老教授提出的“官-窍相关”理论,拓展中医外治法,运用中药经鼻腔或舌下给药,治疗心脑血管疾病。


    2018/9/6 14:30:40     访问数:500
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