下肢静脉曲张的综合微创治疗

作者:赖化平[1] 邹隆耘[1] 周亮[1] 李声浪[1] 
单位:江西省赣州市立医院[1]

  下肢静脉曲张为外科常见疾病,患病的人群也随着社会发展而趋于年轻化,下肢静脉曲张是一组由于大隐静脉瓣膜功能不全、静脉阻塞、肌泵功能不全导致的下肢血液倒灌、回流受阻所致浅静脉曲张、静脉高压、皮肤微循环障碍的综合征。主要的危害有血栓性浅静脉炎、溃疡形成、静脉破裂出血、皮肤湿疹样改变、深静脉血栓形成。将2015年10月至2017年7月下肢静脉曲张来我科行微创治疗的160例患者进行总结,在治疗过程中有个人的经验和体会,现汇报如下:


材料与方法


  2015年10月至2017年7月我科收治下肢静脉曲张患者160例221条下肢,其中男60例,女100例,年龄32~79岁,平均年龄58岁,160 例患者(221条下肢)入院时的CEAP 分级均在C2~C6, 具体为静脉曲张(C2)26条,水肿(C3)71 条,不同程度皮肤色素沉着、静脉性湿疹、脂性硬皮病或白色萎缩症(C4)85 条,皮肤改变加已愈合的静脉性溃疡(C5)31条,活动性静脉性溃疡(C6)8条。160 例221条下肢患者首诊均行DSA下肢静脉顺行造影,其中深静脉均通畅、下肢浅静脉不同程度静脉曲张、大隐静脉均不同程度增粗、并伴有不同程度下肢静脉瓣膜功能不全表现185条腿,下肢髂静脉闭塞、下肢浅静脉不同程度静脉曲张10条腿,下肢髂静脉卡压综合征、下肢浅静脉不同程度静脉曲张26条腿.


  根据病人具体情况和分级,对患者进行不同治疗方案,其中大隐静脉高位结扎+激光主干闭合+泡沫硬化+点状抽剥111条下肢,大隐静脉高位结扎+激光主干闭合+泡沫硬化 46条下肢,大隐静脉高位结扎+点状抽剥12条下肢,激光主干闭合+泡沫硬化+点状抽剥22条下肢,激光主干闭合+点状抽剥8条下肢,激光主干闭合+泡沫硬化14条下肢,单纯泡沫硬化治疗8条下肢。其中前期行髂静脉腔内治疗16例,行下肢溃疡清创+植皮3例。


治疗方法:


  1.先嘱患者站立,充分暴露双下肢,对曲张静脉按手术处理方式进行标记,腰硬联合麻醉或静脉全麻,常规消毒、铺巾,内踝18G穿刺针穿刺大隐静脉,拔除针芯,激光光纤从穿刺针外鞘进入至大隐静脉与股静脉开口处,利用激光红光显示定位,小切口1.0cm行大隐静脉高位结扎,切口做皮内缝合,用980 nm 波长半导体激光腔内激光,参数设置为功率18W或12W连续脉冲,激光治疗时将光纤以0.5~1.0cms-1的速度缓慢后撤,同时用手紧压红外光闪烁处以使光纤末端与血管壁贴紧而实现接触式治疗,使静脉壁收缩闭合。大隐静脉主干治疗多采用18W连续脉冲激光治疗。小腿曲张浅静脉采用多点穿刺12W间断脉冲治疗;对大的曲张浅静脉团,可直接穿刺曲张静脉团, 以28W的功率电凝,逐一灼闭进行治疗,也可以小切口(0.5-1.0)cm行点状抽剥。对小的曲张浅静脉,用7号或5号静脉针穿刺,在DSA下推注造影剂后行聚桂醇泡沫硬化治疗(聚桂醇与洁净空气按1:4或1:3比例混合),患肢用弹力绷带加压包扎。活动性溃疡(C6)先行溃疡面处理。


  2.下肢髂静脉闭塞、髂静脉卡压综合征伴下肢浅静脉不同程度静脉曲张患者,先行髂静脉腔内治疗,再行曲张浅静脉单纯泡沫硬化治疗。


  3. 对于活动性溃疡,术前控制感染、减轻水肿、加压治疗、口服静脉活性药物、静脉用活血化瘀药物、溃疡创面清洗、莫匹罗星软膏涂擦溃疡面、多磺酸糖软膏或七叶皂苷钠凝胶涂溃疡周围皮肤。对于溃疡面积大的给予清创、植皮等处理。


  4.术后处理:术后6小时患者即可下床活动,常规使用低分子肝素以防止血栓形成。术后第二天患者即可恢复一般工作,可少量多次活动患肢,但应注意避免久立及剧烈活动,弹力绷带加压包扎24-72小时后,改穿循序减压式弹力袜至少3个月。


结果


  患者伤口均一期愈合。所有病例平均住院5天,平均手术时间(30+5)min,术后早期少数患者可出现沿大隐静脉走向条索状硬块,或灼闭曲张静脉处可扪及硬结,一般于3~4周逐渐消退,1例患者出现隐神经损伤,1例患者出现点状浅表皮肤灼伤,5天后自然愈合,皮下淤斑5例,均在术后2周内自然愈合。术后1月复查B超,大隐静脉主干完全闭塞,无血流信号。本组所有患者均随访3~6月,平均3个月,均取得满意治疗效果,临床症状消失,无复发,色素沉着多于术后3~6月消退,恢复正常生活或工作,无并发症及复发的临床表现,短期效果优良。


讨论


  下肢静脉曲张作为外周血管的常见病、多发病,在临床上通过简单的体格检查并不难诊断,但导致下肢静脉曲张的病因却有很多,临床治疗过程中要想顺利选择适当的治疗方案并取得良好的治疗效果,明确病因极为重要。本组患者中单纯下肢静脉曲张89例、髂静脉卡压综合征26例、下肢血栓后综合征(PTS)24例,术前均行下肢静脉顺行造影,必要时行下肢深静脉造影明确诊断,对髂静脉卡压综合征、下肢血栓后综合征及布加综合征等患者解决静脉阻塞更为重要,再对下肢浅静脉曲张进行处理。本组中10例患者行髂静脉腔内治疗。


  腔内激光治疗下肢浅静脉曲张,已被证明是一种有效和安全的治疗方法,成为国内治疗下肢静脉曲张应用最广泛的微创技术。其闭合大隐静脉主干的效果与传统手术相仿,但对扭曲的属支及静脉团块需要做多点穿刺激光或手术切除,难免会引起皮肤灼伤、隐神经损伤、局部炎性肿块等并发症,。2003 年及2006 年2 届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议一致认为,泡沫硬化剂能有效治疗各种类型静脉曲张疾病,从而使泡沫硬化剂疗法作为微创治疗静脉曲张的方法得到推广应用。它的不足之处是剂量大时有空气栓塞和深静脉血栓形成的危险。


  关于激光治疗是否同时行大隐静脉高位结扎,上海六院认为大功率激光能量(20w)足以闭合大隐静脉主干及分支,大宗病例(>2000例患者)术后随访超声显示大隐静脉主干及分支入口处均闭合。因此,能够在大隐静脉远端穿刺成功者不必行高位结扎,只有穿刺失败者才行大隐静脉高位结扎。本人认为:因激光一方面引起静脉内壁损伤,结构破坏,另一方面引起局部血栓形成,从而导致静脉纤维化以及血栓栓塞,进而导致静脉闭合主干,直径大于1.0cm考虑高位结扎,防止肺梗塞、血管复通。激光顶端定位,术中要注意光纤发射的顶端位置,距隐股交界以下2cm,需DSA引导或超声定位最安全,避免损伤深静脉。如何提高大隐静脉主干激光闭合手术成功率,经内踝穿刺大隐静脉后,由于大隐静脉主干迂曲,激光裸光纤有时到达大隐静脉顶端困难,利用DSA设备, DSA引导下导管导丝技术,激光光纤进入主干成功率高100%。


  关于激光治疗选择能量大小问题,国内最大功率一般选择12w,我们把功率选择在18W左右,当光纤行至小腿处时应适当降低功率,以防损伤周围组织。应该配合膨胀液。有色素沉着等的患肢适当降低功率。


  关于曲张静脉团选择激光、点状抽剥还是泡沫硬化治疗。曲张静脉直径大于1.0cm,如果硬化剂、激光治疗,术后静脉炎性反应重、硬结大,主张点状抽剥,切口小、处理彻底。曲张静脉直径小于1.0cm,使用泡沫硬化治疗。


  对于活动性溃疡,做好术前准备非常重要,对于溃疡面积大的给予清创、植皮等处理,可以大大缩短病程,提高疗效。


  术后不适:内踝上方麻木感—隐神经损伤(膝下减少激光能量或用泡沫硬化剂)局部灼伤水泡:局部膨胀药物,不论采用何种麻醉方式,都可以注射配方药物,有效防止灼伤。


  术后处理加压包扎:弹力绷带加压包扎24小时。活动:局麻者可即下床活动和饮食。 腰麻6小时。穿着弹力袜:24小时后解开弹力绷带,换穿循序减压弹力袜4周以上。DSA、液晶静脉定位仪精准定位、避免遗漏和安全。


  下肢浅静脉曲张的治疗是综合治疗,患者往往病情较为复杂,单纯应用任何一种微创手术往往难以治疗彻底,对于严重的静脉曲张患者如患者下肢静脉曲张发展到后期严重阶段,出现严重的色素沉着、脱屑、溃疡等情况,故多种微创方法联用是治疗下肢静脉曲张的发展趋势。


    2018/9/5 12:24:41     访问数:539
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏