左主干病变策略选择2017:CABG还是PCI?

作者:刘惠亮[1] 
单位:北京电力医院[1]

  经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与冠状动脉旁路移植术(CABG)作为目前应用最为广泛的血运重建方式,两者在治疗方式上截然不同。随着药物洗脱支架(DES)的广泛应用,PCI的治疗范围不断突破禁区,而微创技术、更加完善的术后护理,也使得部分病人对CABG的接受度得以提高,应该说两种手术方法都是安全和有效的,但又有各自的优缺点。而左主干病变作为一类特殊的冠脉病变,是选择PCI,还是CABG,一直以来都是大家讨论的重点。


  SYNTAX研究是首个比较DES(第一代DES)和CABG治疗左主干病变和三支血管病变的临床随机试验,对于目前血运重建策略的选择具有一定的指导意义。该研究的一级临床终点为12个月的MACCE(主要心脑血管事件),包括全因死亡、非致死性脑血管意外(CVA)、非致死性MI和再次血运重建术。此外,该研究引入了SYNTAX评分系统,根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点,整体评估冠状动脉病变的复杂程度,以指导血运重建策略的选择。SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果分析显示,对于病变复杂程度为低度(SYNTAX评分为0-22分)或中度(23-32分)的左主干病变患者,PCI与CABG对MACCE的影响无显著差异,表明两种治疗的疗效及安全性相当。而在评分≥33分的患者中,PCI组较CABG组MACCE显著增多(46.5% VS. 29.7%,P=0.003)。里程碑式的SYNTAX研究改变了无保护左主干病变PCI和CABG治疗策略的格局,提升了PCI治疗的地位,也直接推进了指南的更新。2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南建议,SYNTAX评分≤22分的左主干病变患者,PCI由之前的IIaB/IIbB类推荐变为IB类,推荐级别升高;SYNTAX评分23-32分的患者,为IIaB类推荐,推荐级别亦有所上升;SYNTAX评分≥33分的患者,PCI仍然为IIIB类推荐。


  PRECOMBAT研究是一项随机平行对照研究,本研究纳入了600例无保护左主干冠脉狭窄患者,随机分配到PCI组(接受西罗莫司洗脱支架)或CABG组,各300例患者。主要终点为1年随访时MACCE。2015年美国ACC会议上,研究者报道了PRECOMBAT研究结果。1年时,PCI组和CABG组MACCE发生率分别为8.7%和6.7%(非劣效性P=0.01);5年时,两组分别为17.5%和14.3%(P=0.26)。2016年Cavalcante R等以SYNTAX左主干亚组及PRECOMBAT研究数据作为数据来源进行汇总分析,进一步证实了PCI在SYNTAX积分低度及中度左主干患者中的安全性。然而。既往关于左主干PCI对比CABG的研究具有一定的局限性,例如:在SYNTAX研究中,左主干仅作为亚组研究;使用的是第一代DES;左主干病变样本量偏少,检验效能不足;主要研究终点为随访1年时的MACCE;血流储备分数(FFR)、血管内超声(IVUS)、光学相干断层成像(OCT)等PCI辅助技术迅速发展,不能反映当前PCI现状等。因此,需要新的研究证据来支持无保护左主干病变血运重建策略选择。EXCEL研究和NOBLE研究则是近期发表的备受瞩目的关于左主干病变血运重建策略的大规模临床研究。


  EXCEL研究是一项大规模的国际性多中心研究,将纳入SYNTAX积分<32的无保护左主干病变患者,随机分到CABG组或PCI组(植入EES支架),在目前最优治疗的条件下(术前给予双联抗血小板及他汀负荷量,应用IVUS及FFR指导治疗,尽量应用单支架策略,不推荐直接植入支架等),比较PCI与CABG对于无保护左主干病变的效果。该研究3年随访结果于2016年10月底发表于《新英格兰医学杂志》。研究显示,在3年复合终点(死亡、心肌梗死或卒中)方面,左主干病变PCI疗效不劣于CABG。


  EXCEL-QOL亚组研究结果在TCT2017大会进行了公布。该研究比较了行PCI或CABG对左主干患者生活质量的影响,并进一步探讨其是否受时间推移和患者特征的影响。1个月随访结果显示,经PCI治疗的患者与CABG对比,心绞痛发作频率、呼吸困难症状以及临床抑郁症状明显减少;12个月时PCI与CABG间的差距大幅缩小;至36个月时两者的疗效相似。以上发现在糖尿病、治疗前频繁胸痛的患者和75岁以上人群中结果一致。EXCEL-QOL研究为左主干PCI提供了更有价值的视角,说明PCI的微创性带来左主干患者生活质量更好的改善,其结果可能具有使“实践转向”的里程碑意义。最新发布的EXCEL-QOL研究结果,再一次从更高层面证实了:团队综合评估+优化治疗方案确认+优异的器械辅助,能有效改善患者远期预后效果。


  有意思的是,与EXCEL研究同一天发表在《柳叶刀》杂志的NOBLE研究则针锋相对地指出,就5年复合终点(死亡、非操作相关心肌梗死、卒中或再次血运重建)而言,左主干病变PCI疗效劣于CABG。该研究一共入选1201名左主干病变患者并随机分组,比较Biolimus可降解涂层DES-PCI和CABG用于左主干血运重建的临床结局。值得注意的是,这两项研究在患者入选标准、研究主要终点的定义、入组及随访时间和使用DES的类型方面是不同的。EXCEL研究中98.4%的患者置入XIENCE依维莫司洗脱支架,而NOBLE研究中有73例患者置入第一代DES,随后入选的患者置入Biolimus可降解涂层DES。NOBLE研究终点不包括围术期心梗,而EXCEL研究中PCI临床获益主要来源于围术期心梗风险低。EXCEL研究(入选时间:2010-2014)为3年随访结果,而NOBLE研究(入选时间:2008-2015)为5年结果。因此,两项研究的结果也不宜直接比较。值得提出的是,入组太长的研究通常存在技术变迁和进步水平不同的影响,某些入组少的参研中心常常提示其开展例数较少或研究质量相对低下。


  2016年发表的阜外医院左主干血运重建注册登记研究,是目前全球规模最大的左主干PCI和CABG对比研究。该研究结果提示,在SYNTAX评分≤32分的中低危左主干病变患者,其死亡、心肌梗死及卒中的复合终点,PCI组显著低于CABG组(6.6% vs. 9.7%,P=0.02)。阜外左主干注册研究结果再次肯定了EXCEL研究结论。同时,也进一步提示SYNTAX评分对策略选择的重要性。该研究的另一项重要发现是术者经验对患者预后有重要影响,经验丰富的术者治疗的患者疗效更佳。


  综上所述,随着PCI技术及DES的发展,左主干PCI与CABG间疗效的差距在逐渐缩小。对无保护左主干病变患者究竟应该选择CABG还是PCI,应从临床因素、解剖特征及术者经验等多个方面进行个体化考虑。


    2018/9/4 11:38:42     访问数:480
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