老年女性压力性尿失禁的评估与治疗

  压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出,是中老年妇女常见的慢性病。尽管SUI 为非致命性疾病,但该病患者常因“漏尿”这一难以启齿的症状导致沮丧、焦虑、自卑等不良情绪,影响社交活动,并引起精神抑郁、孤独等心理障碍,被称为“社交癌”。雌激素水平低下是SUI 发病的主要高危因素之一。近年来,随着人口老龄化的不断加快,SUI 患病率呈现快速增长趋势,正确评估、合理治疗是提高老年女性SUI 患者生活质量的关键。


一、老年女性压力性尿失禁的流行病学


  上世纪末WHO 已确定尿失禁是影响女性健康的五大慢性病之一,SUI 是最主要的女性尿失禁类型。美国泌尿学会的统计结果显示,50% 以上的成年女性面临尿失禁的困扰,每年SUI 的医疗支出约2 780 万美元[1]。在欧洲,约35% 的成年女性存在SUI 症状,而60 岁以上的女性中其患病率高达45%[2]。2009 年,我国一项涉及国内6 个地区近2 万人次的成人尿失禁流行病学调查结果显示,我国成年女性尿失禁的总患病率为30.9%,SUI 患病率为18.9%,约占女性尿失禁的三分之二[3]。


  老年女性SUI 是一种多因素相关的老年综合征,其危险因素除绝经相关的雌激素水平低下外,还包括妊娠分娩、咳嗽和便秘等慢性腹压增高状态、肥胖、盆腔手术等。相关文献报道,体重指数(body mass index, BMI)与SUI 的发生率呈正相关,BMI> 30 的女性其SUI 患病率明显增高[4];妊娠分娩是公认的女性SUI 的独立危险因素,尤其是经阴道分娩造成的盆底支撑组织的机械性损伤,但未发现老年女性SUI 与产次有明确相关性[5];盆腔手术尤其是子宫切除术可增加SUI 的患病风险[6]。另外,老年女性SUI 的发病与盆底肌肌力相关:盆底肌肌力弱的女性患病率较高,而高文化程度、高经济收入、体育锻炼等可能是老年女性SUI 的保护因素,其原因可能与其盆底肌肌力相对较强有关。


二、老年女性压力性尿失禁的评估


  (一)疾病诊断:SUI 的诊断主要依据症状与体格检查。依据典型的腹压增加时不自主溢尿的主诉,结合压力试验(即诱发实验)和指压试验(即膀胱颈抬高试验)这2 项专科检查,诊断可初步成立。由于老年患者经常主诉不清,建议采用排尿日记准确记录患者排尿情况、尿失禁状况和次数,推荐3 d排尿日记记录72 h 内饮用液体的时间和体积、排尿的时间和体积以及发生尿失禁的时间和诱发因素等。有条件者可进行尿常规检查排除尿路感染和血尿,棉签试验进一步观察尿道活动度,以及尿动力学检查、泌尿妇科超声、膀胱镜等。


  (二)病情程度:SUI病情分级包括主观分度法、客观分度法和生活质量影响问卷法。2017 年中华医学会妇产科学分会盆底学组推荐的主观分度法为Ingelman-Sundberg 法[7],该法根据尿失禁与日常活动的关系以及是否需要护垫,将SUI 分为轻度、中度和重度。客观分度法常采用1 h 尿垫试验,该法根据在特定时间内完成一系列规定动作后尿垫增加的重量(即漏尿量),将SUI 分为轻度、中度、重度和极重度。是否对生活质量造成影响是确认尿失禁疾病状态的依据,我国女性SUI 诊治指南推荐使用尿失禁影响问卷简表(IIQ-7)和盆腔器官脱垂- 尿失禁性生活问卷简表(PISQ-12)进行SUI 程度评估[8-9]。


  (三)合并症:SUI 的全面评估包括全身评估和局部评估,其中局部评估(主要指盆底功能的系统性评估)至关重要,因为不同类型的盆底功能障碍性疾病常合并存在。对于老年女性SUI 患者,急迫性尿失禁和盆腔脏器脱垂是其最常见的盆底合并症。


  1. 急迫性尿失禁(urge urinary incontinence,UUI):UUI 和SUI 是老年女性常见的尿失禁类型,常合并存在(即混合性尿失禁),这两种尿失禁的治疗原则不同,必须鉴别区分。UUI 是指在突然的尿意强烈时无意识的尿液漏出,典型症状:①先有强烈尿意后有尿失禁或在出现强烈尿意时发生尿失禁;②常伴尿频(正常饮水状态下日间排尿≥ 8 次,每次尿量< 200 ml)和夜尿(夜间因尿意唤醒排尿≥ 2次);③尿动力学检查常表现为膀胱逼尿肌不稳定。


  2. 盆腔脏器脱垂:有文献报道,40% 的盆腔脏器脱垂患者合并SUI,老年女性常因合并盆腔脏器脱垂而表现为隐匿性压力性尿失禁(occult stress urinary incontinence, OSUI),即平时无尿失禁症状的盆腔脏器脱垂患者在脱垂复位后出现漏尿,其发生率约为11% ~ 22%,重度盆腔脏器脱垂患者中OSUI 的发病率可高达36% ~ 80%[10]。判断盆腔脏器脱垂患者是否存在OSUI 以及评估其合并SUI 的程度时,推荐采用多种检查方法联合筛查,包括子宫托试验、大棉签试验等。


三、老年女性压力性尿失禁的治疗


 压力性尿失禁的治疗包括非手术治疗和手术治疗。国内外SUI 相关指南均明确指出,非手术治疗是其首选的一线治疗方法,老年患者常合并其他慢性疾病而手术耐受性差,应谨慎选择手术治疗方案。


  (一)非手术治疗:主要包括行为疗法、物理治疗和药物治疗


  1. 行为疗法:通过控制肥胖和腹压增高的行为可改善尿失禁症状,对于合并有肥胖、慢性咳嗽、便秘的SUI 患者,应首先通过饮食等行为习惯的调整来积极治疗。规律适度的体育锻炼能加强盆底肌肌力而降低尿失禁风险,但体育活动会增加活动期间SUI 的发生风险,建议运动时注意强度,避免重体力劳动和增加腹压的体力活动。其它如戒烟、减少液体或含咖啡因饮料的摄入,对减少SUI 的发生以及减轻尿失禁症状可能有帮助。


 2. 物理治疗:上世纪末,第一届国际尿失禁咨询委员会就已建议将行为疗法和物理治疗作为尿失禁的首选基本疗法。近年来,随着运动医学和工业电子化的发展,物理疗法发展迅猛,成为老年女性SUI的主要治疗方法。根据盆底肌锻炼模式,物理疗法可分为主动训练法和被动训练法。


  (1)主动训练法:以盆底肌训练(pelvic floor muscle training, PFMT)、阴道重锤、生物反馈为代表。


 PFMT 即Kegel 锻炼,训练耻尾肌为主,是SUI的一线治疗方案。年龄的增长并不影响PFMT 的治疗效果,PFMT 能显著减少老年女性的漏尿量、改善生活质量和盆底肌力[11]。PFMT 的基本要求是准确定位盆底肌并进行正确的收缩放松训练以及长达12 周的持之以恒的训练,但老年患者的认知能力下降,PFMT 依从性欠佳。


  阴道重锤即借助辅具进行盆底肌锻炼,由于患者锻炼时需对抗重锤重量,可以增加训练盆底肌群的感觉和长期训练的趣味。然而绝经后SUI 患者的RCT 研究提示,相对于未主动治疗者,阴道重锤抗尿失禁治疗效果显著;但与PFMT 相比,阴道重锤对盆底肌力及生活质量的改善并无优势[12]。


  生物反馈即通过仪器将盆底肌活动转化为可视、可听等直观信号被人体感知,可指导患者进行PFMT。目前,有关生物反馈的治疗价值尚存在争议。欧洲泌尿外科学会指南认为生物反馈的应用可以明显提高PFMT 的效应,推荐将其作为PFMT治疗SUI 的辅助方式[13];但美国妇产科医师学会(American College of Obstetricans and  Gynecologists,ACOG)指南认为生物反馈联合PFMT 是否优于单独PFMT 治疗有待进一步研究[14]。


(2)被动训练法:以电刺激和磁刺激为代表。


  电刺激即用电流刺激神经直接触发盆底肌收缩,同时可改善血液循环。小样本随机对照研究显示,阴道电刺激对老年女性SUI 的漏尿症状、生活质量及盆底肌肌力的改善明显优于对照组[13]。2017年欧洲泌尿外科学会指南认为,电刺激在短时间内可以有效增加PFMT 的治疗效果并提高肌力,但不推荐单独的电刺激治疗[13]。


  磁刺激即用电磁波刺激神经触发盆底肌收缩。相较电刺激,磁刺激具备不需阴道电极、能量不衰减的优点。近年有研究显示,磁刺激可明显改善SUI症状、增加患者满意度[16],但因缺乏大样本高质量研究,目前多个指南不推荐磁刺激用于成年女性SUI 治疗。


  3. 药物治疗:目前,临床上尚无公认的可长期使用的抗SUI 药物。选择性5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂——度洛西汀,是欧洲唯一授权可用于治疗SUI 的药物,该药通过刺激阴股沟神经元致尿道括约肌收缩而改善尿失禁症状,但因其肝脏毒性已在美国禁用[17]。对于绝经后合并低雌激素相关下尿路症状的女性,雌激素局部应用可缓解部分症状。


  4. 其它非手术治疗:抗尿失禁子托是一个带凸起的子宫托,置入阴道后将凸起置于阴道前壁中线处以抬高尿道来预防尿失禁,该法尤其适合于合并盆腔脏器脱垂的SUI 患者。但子宫托的凸起部分容易移位而影响抗尿失禁作用,且老年尿失禁患者放置子宫托依从性差,其使用受到限制。此外,中国传统医学中的汤剂、针灸穴位和电针疗法等对压力性尿失禁也有一定的疗效[18]。


  (二)手术治疗:手术治疗适用于非手术治疗无效或重度SUI 患者。选择手术治疗前,需充分考虑治疗方案的疗效和安全性是否给患者带来最大效益,需充分告知患者有效性和安全性以利其知情选择,尤其是老年SUI 患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等手术高风险疾病。此外,老年SUI 患者常合并UUI,进行手术前需明确是否存在UUI 及其所占比例,若为混合性尿失禁,原则上应先处理UUI。手术方式主要包括无张力尿道中段悬吊带术、膀胱颈筋膜悬吊术和注射疗法。


  基于整体理论和吊床学说的尿道中段悬吊带术的手术创伤性小、安全性高,治疗有效率高达90%,是SUI 的一线手术方式,但存在吊带导致侵蚀、排异等风险。根据手术路径,尿道中段悬吊带术分为经闭孔路径和经耻骨后路径,两者近远期疗效相似,前者相对于后者安全性更高、操作更简便,膀胱损伤风险低、无需常规膀胱镜检查;但经耻骨后路径可用于尿道括约肌缺陷型SUI,疼痛发生率较经闭孔路径低,被英国国家健康护理研究所(National Institute for Health and  Care Excellence, NIHCE)推荐为SUI 的首选手术方式[7]。


  注射疗法是将化学制剂注射到后尿道或膀胱内口周围黏膜下及肌肉中,使尿道腔变窄、拉长和缩小,从而相对提高尿道阻力、促进尿道闭合。对于部分无法耐受悬吊手术的患者来说,NIHCE 和ACOG 推荐尿道周围注射填充剂应该作为一种可选择的治疗方案[19]。目前,常用注射材料有硅胶粒(Macroplastique)、聚四氟乙烯(TeflonTM)和碳包裹的锆珠(Durasphere)、自体脂肪或软骨、透明质酸/ 聚糖酐和肌源性干细胞等,但均缺乏足够的循证医学证据。


四、结语


  SUI 是老年女性尿失禁的常见类型,严重影响了患者生活质量。由于老年SUI 患者常合并UUI 和盆腔脏器脱垂,因此诊断时应加以鉴别。对于老年SUI 的治疗干预,非手术治疗方法是首选,以盆底肌训练为主的物理疗法已是SUI 的一线疗法,但老年患者依从性有限;手术治疗SUI 的疗效确切,尿道中段悬吊带术是SUI 的一线手术方式,但要充分考虑老年患者的手术安全性和并发症。随着社会发展,人类生活质量的要求逐渐提高,老年女性尿失禁问题将更加突出,应高度重视其早发现、早治疗,以缓解患者的漏尿症状并帮助其恢复正常的社交为治疗目标,减少照护者、家庭和社会的负担。


    2018/9/4 11:03:32     访问数:741
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