心脏重症患者低心排的救治利器-ECMO

  低心排血量综合征(简称低心排)是一组以心排血量下降外周脏器灌注不足为特点的临床综合征,心脏外科术后多见,且在各种疾病导致心功能障碍时均可出现。心脏重症患者出现低心排时要积极明确导致低心排的原因,其中心脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷异常均可引起低心排。


低心排的概念


  维持满意的心排血量以确保外周脏器灌注是心血管系统处理的首要目的。低心排是指心排血量下降及外周脏器灌注不足的一组综合征。心脏指数<2.0L/(min.m2)定义为低心排,常伴以下表现:低血压(平均动脉压<60mmHg);心动过速(心率>90/min);少尿[尿量<1ml/(kg·h)];代谢性酸中毒(pH<7.4,乳酸>3.0mol/L, 碱剩余<–2mmol/L);混合静脉血氧饱和度SvO2<65%;皮肤苍白、潮湿,肢体末梢湿冷;肺淤血,低氧血症。


  心脏重症患者出现低心排用药物治疗效果不理想者需使用机械循环辅助治疗(ⅡaC),当通过容量管理,正性肌力药物,优化前后负荷等治疗后低心排仍无改善者,应当开始使用机械循环辅助治疗,减少正性肌力药物的心肌损伤,减少心脏做功,使心肌充分休息恢复功能,利用机械辅助方式增加心排血量满足外周脏器灌注,减少外周器官功能障碍。可选择的装置包括IABP,体外膜肺氧合(ECMO),心室辅助装置(VAD),Impella泵等。机械循环辅助装置的选择取决于心肌受损的程度、患者呼吸功能、辅助装置的特点、辅助装置对血流动力学参数改善的情况、适应证及禁忌证、辅助装置的可获得性、医护团队对辅助装置知识技术管理水平的掌握等。成功的关键在于应用及撤除辅助装置时机的把握和并发症的防控。


  ECMO是体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)的英文简称,是指将血液由体内引出,经过人工氧合器(又称膜肺)氧合后,再回到体内的体外生命支持技术。ECMO本身不是治疗手段,而是全部或部分替代心、肺功能,为全身各脏器提供血流供应,为心、肺恢复或进一步治疗赢得时间,是心脏重症患者低心排的救治利器之一。我中心(阜外华中心血管病医院河南省人民医院心脏中心CCU)已在急性心梗合并心源性休克、ECPR(Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation)、暴发性心肌炎、恶性心律失常和重症肺部感染合并呼吸衰竭等方面,应用ECMO成功抢救多例心脏重症低心排患者,积累了丰富的临床经验。


ECMO的组成


  1.泵


  2.氧合器-膜肺


  3.空气氧气混合器


  4.变温器


  5.监视器


  6.环路和插管


ECMO循环辅助适应症:


  1.心脏术后低心排


  2.心脏移植术后移植物功能不全


  3.可恢复的心肌病变:如心肌炎,心肌病


  4.肺动脉血栓内膜剥脱术(Pulmonary thrombus endarterectomy PTE)术后肺缺血再灌注损伤症候群:呼衰、右心衰、出血


  5.急性心肌梗死合并心源性休克


  6.心脏骤停


  7.感染中毒性休克


  8.Bridge:为准备心脏手术或心室辅助装置或心脏移植,而暂时替代心脏功能


  9.辅助高危操作,如:高危PCI,高危搭桥等


ECMO循环辅助的标准:


  1.收缩压小于80-90mmHg,或平均压小于65mmHg大于30min。


  2.应用大剂量血管活性药(多巴胺>5μg/kg.min,肾上腺素>0.1μg/kg.min,米力农>0.5μg/kg.min)。


  3.CI<2L/min.m2,PCWP>18mmHg。


  4.应用IABP血流动力学依旧不稳定。


  5.代谢性酸中毒,乳酸水平升高>5mol/L。


  6.混合静脉血氧<55%。


  7.ALT/AST升高>1000。


  8.肌酐大于基线水平2倍。


  9.末梢苍白,湿冷。


  10.末梢再灌注时间延长,精神状态改变。


  11.少尿或无尿。


  12.肺水肿。


  13.快速心律失常。


禁忌症:


  1.严重中枢神经系统损伤,或脑出血。


  2. 慢性阻塞性肺疾病合并成人呼吸窘迫症。


  3. 不可控制的出血。


  4. 中度以上主动脉瓣返流。 


  5. 未经修复的主动脉夹层。


  6. 严重外周血管疾病(外周插管)。


相对禁忌症:


  1.年龄 >75岁。


  2. 畸形矫正不满意。


  3. 恶性肿瘤末期病人。


  4. 多脏器衰竭。


  5. 心跳骤停至CPR的时间>6min或无见证心跳骤停。


  6.恶液质。


插管途径:


  周围血管穿刺。 周围血管切开。


  经胸插管。


ECMO并发症:


  机械并发症


  1.血泵意外:如电池故障、泵头泄漏、血栓形成等。


  2.氧合器意外:如血浆渗漏、 血栓形成、气栓形成等。


  3.环路意外:进气、漏血等。


  4.插管问题:出血、血栓等。


  5.变温箱故障:温度不定等。


患者并发症


  1.出血:全身肝素化、手术部位、插管处等。


  2.溶血:人工表面材料、负压>>正压、泵头血栓、机械破坏等。


  3.感染:疾病严重、肠道菌群移位、导管存在微生物定植和ECMO引起的免疫系统损伤等;长时间ECMO辅助是感染发生的最主要风险因素。ECMO辅助患者院内感染发生率为9%-65%,菌谱广泛,G-最多(78%)。


  4.神经系统:颅内出血、栓塞,长期缺血缺氧、酸中毒、高碳酸血症,颈内动脉结扎、颈内静脉引流不畅等。


  5.血栓:下肢血栓多见,股动脉插管的置入,影响了远端的血运;股动脉的直径;股动脉有无病变;插管的管径;缩血管药物的用量;下肢加压包扎等。


  6.心脏:左心后负荷增加等。


  7.肾脏:ECMO期间低血压、低血容量,肾脏灌注不足;应用庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素,造成肾毒性损伤;血液破坏、溶血、游离血红蛋白增多堵塞肾小管等。


  8.代谢紊乱:水电解质酸碱平衡紊乱。


  ECMO中经常发生并发症,可分为机械并发症和患者相关并发症,轻重不一。定期检查和严密床旁监测是预防和避免并发症发生有效和必要手段。出血是最常见的并发症。应全面了解ECMO环路各部件及ECMO病理生理,才能正确应对各种并发症,防患于未然。


ECMO撤离指标:


  1.正常平稳的血气指标。 2.心脏超声指导,充分的心室充盈及射血。 3.较低的正性肌力药物水平。 4.在超声及血气指导下,逐渐减低ECMO流量。


  撤离前,在循环管道中增加桥循环,试停ECMO;试停前病人肝素化动静脉插管每隔10分钟冲洗一次;试停成功后撤除ECMO。


  ECMO代表一个医院,甚至一个地区、一个国家的危重症急救水平的一门技术。 它的临床应用为心脏重症低心排的患者带来了新的理念和定位,是心肺辅助循环的一种拓展,众多实验和临床资料证实ECMO对改善机体氧合、排除多余的CO2、维持血流动力学的稳定、促进心肺功能的恢复十分有效。而正确掌握其适应症和选择转流方式,尽可能降低和减少相关并发症,才能更好的提高对心脏重症低心排患者的抢救成功率。我们有理由相信,随着科技的不断进步和发展,ECMO一定会在临床心脏重症低心排患者中发挥越来越重要的作用,成为心脏重症患者低心排的救治利器。


    2018/9/2 18:57:18     访问数:817
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