2018年中国急性缺血性卒中血管内治疗指南

作者:刘景全[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

  卒中是导致人类致残和致死的主要疾病之一,急性缺血性卒中(AIS)治疗的关键在于尽早开通阻塞血管,挽救缺血半暗带。


  中国卒中学会组织国内本领域专家在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》的基础上经过反复讨论形成《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》。建议临床医师在参照本指南内容的基础上,结合实际情况对AIS患者采取有针对性的个体化治疗。


指南主要推荐意见


血管内治疗方案推荐


  (1)发病6 h内,符合以下标准时,强烈推荐机械取栓治疗:卒中前mRS 0~1分;缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1段闭塞引起;年龄≥18岁;NIHSS评分≥6分;ASPECTS评分≥6分(Ⅰ类推荐,A级证据)。


  (2)有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗,当符合静脉rt-PA溶栓标准时,应接受静脉溶栓治疗,同时直接桥接机械取栓治疗(Ⅰ类推荐,A级证据)。


  (3)静脉溶栓禁忌的患者,建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案(Ⅰ类推荐,A级证据)。


  (4)距患者最后看起来正常时间在6~16 h的前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组标准时,强烈推荐机械取栓治疗(Ⅰ类推荐,A级证据)。


  (5)距患者最后看起来正常时间在16~2 4 h的前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN研究入组标准时,推荐使用机械取栓治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。


  (6)进行机械取栓时,建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 m i n以内,到院至血管再通的时间在120 min以内(Ⅱa类推荐,B级证据)。


  (7)推荐首选支架取栓装置进行机械取栓(Ⅰ类推荐,A级证据);也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置(Ⅱb类推荐,B级证据)。


  (8)机械取栓后,再通血管存在显著狭窄时,建议密切观察,如狭窄>70%或狭窄影响远端血流(mTICI<2b级)或导致反复再闭塞时,可以考虑血管成形术[球囊扩张和(或)支架置入](Ⅱb类推荐,B级证据)。


  (9)大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者,可以考虑在发病6 h内(至股动脉穿刺时间)进行机械取栓治疗(Ⅱb类推荐,B级证据)。


  (10)大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者,可以考虑在发病6 h内(至股动脉穿刺时间)进行机械取栓(Ⅱb类推荐,C级证据)。


  (11)发病在6~24 h的急性基底动脉闭塞患者,可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓;或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行(Ⅱb类推荐,B级证据)。


  (12)发病2 4 h以上的大血管闭塞患者,机械取栓的获益性尚不明确(Ⅱb类推荐,C级证据)。


  (13)卒中前mRS评分>1分,ASPECTS评分<6分或NIHSS评分<6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者,可以考虑在发病6 h内(至股动脉穿刺时间)进行可回收支架机械取栓,需要进一步随机试验证据证实(Ⅱb类推荐,B级证据)。


  (14)在机械取栓过程中,建议达到mTICI2b/3级的血流再灌注,以提高临床良好预后率(Ⅰ类推荐,A级证据)。


  (15)缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床预后密切相关,推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管,以早期恢复血流再灌注(mTICI 2b/3级)(Ⅰ类推荐,B级证据)。


  (16)在机械取栓过程中,推荐结合患者情况使用球囊导引导管或中间导管等材料以提高血管开通率(Ⅱa类推荐,C级证据)。


  (17)在机械取栓过程中,可以考虑对串联病变(颅外和颅内血管同时闭塞)进行血管内治疗(Ⅱb类推荐,B级证据)。


  (18)急性缺血性卒中患者血管内治疗时,推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案,尽可能避免取栓延误(Ⅱa类推荐,B级证据)。


  (19)急性缺血性卒中患者的血管内治疗应由多学科团队共同决定达成,包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师,应在经验丰富的中心实施机械取栓(Ⅱa类推荐,C级证据)。


  (20)机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施,以使再灌注血流达到mTICI 2b/3级(Ⅱb类推荐,B级证据)。


  (21)机械取栓时,可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓(Ⅱa类推荐,B级证据);发病6 h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性卒中,当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的(Ⅰ类推荐,B级证据)。


患者筛选及评估推荐


  (1)实施血管内治疗前,尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞(Ⅰ类推荐,A级证据)。


  (2)发病3 h内NIHSS评分≥9分或发病6 h内NIHSS评分≥7分时,提示存在大血管闭塞(Ⅱa类推荐,B级证据)。


  (3)无肾功能不全病史的患者,怀疑大血管闭塞且符合血管内治疗指征时,行CTA检查无需等待肌酐检测结果(Ⅱa类推荐,B级证据)。


  (4)发病6 h内,推荐使用CTA或MRA检查明确有无大血管闭塞,可不进行灌注成像检查(Ⅰ类推荐,A级证据)。


  (5)适合机械取栓的患者,进行颅内血管影像检查的同时行颅外颈动脉、椎动脉的筛查是合理的,可为制定血管内治疗计划提供信息(Ⅱa类推荐,C级推荐)。


  (6)大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分<6分或梗死体积≥70 ml或梗死面积>1/3大脑中动脉供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者筛选,与血管内治疗功能性预后相关(Ⅱa类推荐,B级证据);梗死核心较大,但当与缺血半暗带组织错配较大时,进行取栓治疗可能是获益的(Ⅱb类推荐,C级证据)。


  (7)距患者最后看起来正常时间在6~24 h的前循环大血管闭塞患者,推荐进行C T P、MRI DWI或PWI检查,帮助筛选适合机械取栓的患者,但是必须符合RCT证实的能带来获益的影像和其他标准才可以进行机械取栓治疗(Ⅰ类推荐,A级证据)。


  (8)决定是否进行血管内治疗时,可以考虑参考脑侧支循环代偿情况(Ⅱb类推荐,C级证据)。


  (9)高龄单纯性大血管闭塞患者可以选择血管内治疗(Ⅰ类推荐,A级证据)。


围手术期管理推荐


  (1)机械取栓过程中及治疗结束后24 h内,推荐血压控制在180/105 mmHg以内(Ⅱa类推荐,B级证据);取栓后血管恢复再灌注后,可以考虑将收缩压控制在140 mmHg以下(Ⅱb类推荐,B级证据)。


  (2)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能够治疗和减少血管闭塞机械开通后的再闭塞,提高再灌注率,但最佳剂量和灌注速率尚不确定,安全性和有效性需随机对照试验证实(Ⅱb类推荐,B级证据)。


  (3)血糖超过11.1 mmol/L时可以考虑给予胰岛素治疗,血糖低于2.8 mmol/L时可以考虑给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗(Ⅱb类推荐,C级证据)。


  (4)抗血小板治疗前应复查头颅CT 排除颅内出血,抗血小板药物应在静脉溶栓后24~48 h开始使用(Ⅰ类推荐,A级证据)。


  (5)静脉溶栓后及血管内治疗术中的抗凝治疗尚无定论,不推荐无选择的早期抗凝治疗,少数特殊患者,在谨慎评估风险获益比后可慎重选择(Ⅱb类推荐,C级证据)。


  (6)对于心房颤动导致的急性缺血性卒中,在发病后4~14 d内开始口服抗凝治疗是合理的(Ⅱa类推荐,B级证据)。


  (7)机械取栓开通血管后,不推荐扩容、扩血管治疗(Ⅲ类推荐,B级证据);血管内治疗术后脑灌注不足者,可以考虑在密切监测下行扩容治疗(Ⅱb类推荐,B级证据)。


  (8)发病前己服用他汀类药物的患者,可继续使用他汀类药物(Ⅱa类推荐,B级证据);对于非心源性缺血性卒中患者,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据,推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险(Ⅰ类推荐,A级证据)。


AIS血管内治疗筛选及救治流程



  注:CT:计算机断层扫描;NIHSS:美国国立卫生研究院卒中量表;mRS:改良Rankin量表;ASPECTS:Alberta卒中项目早期计算机断层扫描评分;rt-PA:重组组织型纤溶酶原激活剂;AIS:急性缺血性卒中;DAWN:应用DWI或CTP联合临床不匹配治疗醒后卒中和晚就诊卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗研究;DEFUSE 3:影像评估筛选缺血性卒中患者血管内治疗研究;MRCLEAN:急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验


    2018/9/2 8:52:31     访问数:1483
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