卵圆孔未闭与不明原因卒中

  卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)是左右心房之间的开放交通,常见的先天性心脏异常,约25%的健康成人发现存在PFO。一般认为PFO无显著血流动力学意义,不会造成临床后果。自1877年德国病理学家Cohnheim首次发现了PFO导致脑卒中死亡的病例,并提出了反常栓塞概念以来,临床医生一直在探索有关PFO与卒中的关系。近年来,随着经颅多普勒超声及经食道超声心动图的广泛应用,检测PFO也将变得更加容易。那么将未闭的卵圆孔通过介入手术给予封堵治疗能否减少卒中再发,这也是神经内科医师和心血管内科医师共同关心的话题。


  早在1992年的一项研究,纳入了36例反常栓塞合并右向左分流患者的观察性研究表明,经导管PFO封堵能减少卒中复发风险。此后多项观察性研究也显示了介入封堵手术的安全性和高达99%的手术成功率。然而,2012年和2013年在《新英格兰医学杂志》上发表的三项临床随机对照试验(RCT试验),即CLOSURE I、 PC和RESPECT的研究结果显示在预防卒中复发方面,PFO封堵术没有优于药物治疗,没有给PFO合并缺血性卒中患者带来更多的临床获益。这三项随机对照试验本身存在诸多局限性,包括主要终点事件发生率低、样本量不足、非事件失访率高、入选患者进度缓慢、随访时间短以及部分研究纳入了很难从PFO封堵中获益的短暂性脑缺血发作患者。然而,这三项研究结果的发表,也将不明原因卒中合并PFO介入封堵技术打入了冷宫。2014年5月美国心脏协会和美国卒中协会共同推出的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防指南建议:原因不明的缺血性卒中或TIA伴PFO的患者,如果没有深部静脉血栓(DVT)的证据,现有证据并不推荐进行卵圆孔未闭封堵术;有PFO及DVT的患者,依据DVT复发风险,可以考虑经导管卵圆孔未闭封堵术。 2016年8月美国神经病学学会的最新指南更新建议指出,PFO封堵治疗预防缺血性卒中不推荐在临床试验外常规应用,但在进行了充分的药物治疗,且未发现其他确定机制而发生脑卒中复发,医生可提供Amplatzer PFO封堵器进行封堵(Level C) 。总体来看,国外神经内科指南在缺血性卒中合并PFO时倾向于保守,不常规推荐PFO封堵治疗。国内仅有少数单位开展PFO介入治疗。正当人们对不明原因卒中合并PFO患者封堵术结果半信半疑时,2017年9月《新英格兰医学杂志》同期发表了RESPECT研究的长期随访、CLOSE和REDUCE等三项随机对照试验结果,均显示不明原因卒中合并PFO者,PFO封堵术可以降低缺血性卒中复发风险,获益显著大于药物治疗,一致证实了PFO封堵治疗对于卒中二级预防的有效性。此后,2018年韩国也发表了DEFENSE-PFO研究,结果也显示对于已发生不明原因脑卒中的高危PFO合并房间隔瘤(膨出房间隔至少15 mm),或者房间隔摆动幅度过大(≥10 mm),或PFO直径≥2毫米的患者,接受PFO封堵治疗相比单纯药物治疗具有更好的临床预后,为PFO封堵术预防卒中复发增添了又一力证。由于中国是卒中大国,卒中发生率高,但目前尚无有关PFO与卒中关系、以及不明原因卒中合并PFO介入封堵后临床研究报道,期待未来神经内科与心血管内科能够进一步同力合作,加强PFO与不明原因卒中的相关研究。


    2018/8/31 22:40:32     访问数:462
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