急性肺栓塞溶栓治疗进展

  急性肺栓塞(PE)是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征。多数栓子来源于下肢深静脉血栓(DVT)。年发病率100-200/10万人,是常见的三大致死性心血管疾病之一。由于长期以来对该病的防治缺乏足够的重视,误诊和漏诊率高,据研究显示其误诊漏诊率均在80%以上。急性PE的致死率约为7%-11%,未经治疗者病死率高达25%-30%,而合理治疗可使病死率降至2%-8%。同时,PE患者再栓塞率高,约1/3的患者会发生再栓塞。因此,提升对PE的认识,早期诊断,合理治疗,减少PE所带来的并发症,减少死亡率尤为重要。


  近年来肺血管疾病领域发展迅速,发表了大量临床研究结果,对急性肺栓塞患者诊断、评估和治疗提供了新的研究证据。根据这些研究结果,各国也颁布了相应的指南或专家共识,其中最具影响力的是2014ESC《急性肺栓塞诊断与管理指南》,2016年美国胸科医师学院(ACCP)第10版《抗栓治疗与血栓预防循证临床实践指南》,以及《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》。这些指南中[1-3]均提倡对疑似PE患者应将PE的临床可能性评估与检查方法相结合制定诊断策略,强调“临床可能性不同、诊断策略不同”。对伴有休克或低血压的PE患者,应视为高危患者,迅速启动再灌注治疗,对不伴休克或低血压的非高危患者,需要根据肺栓塞严重指数(PESI)进行有效的临床预后风险评分。再灌注治疗包括:溶栓、外科肺动脉血栓清除术和经皮导管介入治疗。其中,溶栓治疗是指南推荐的首选方式。溶栓治疗较单纯抗凝能更快的恢复肺灌注,迅速降低肺动脉压力和阻力,改善右心室功能。溶栓治疗在症状发作48小时内获益最大,对于有症状的患者,6-14天内溶栓仍然有益。溶栓治疗的绝对禁忌症包括:出血性卒中,6个月内缺血性卒中,中枢神经系统损伤或肿瘤,近3周内重大外伤、手术或者头部损伤,1个月内消化道出血,已知的出血高风险患者等。虽然溶栓治疗可以起到稳定循环、呼吸功能,改善症状,提高生存率,降低右心损害等作用,但不可避免的带来出血风险的增加。如何权衡利弊,在给PE患者带来获益的同时又减少并发症,仍需要不断探索。

 

  目前,对溶栓治疗的改进主要包括新型溶栓药物的使用,溶栓药物剂量的调整和溶栓方式从全身到局部的改变。在MOPETT研究中,Sharifi M等[4]试图探讨低剂量溶栓药物治疗中危肺栓塞的疗效以及安全性。研究纳入中危肺栓塞患者121例,随机分为溶栓组和对照组,溶栓组对体重大于50kg的患者使用50mg tPA溶栓,对体重小于50kg的患者按0.5mg/kg使用tPA溶栓。在经过28±5月的随访后发现,溶栓组肺高压合并再次梗塞发生率16%,对照组为63%(P<0.001);溶栓组肺动脉收缩压28±7mmHg,对照组43±6mmHg(P<0.001);出血风险两组无统计学差异。研究者认为“安全”剂量的溶栓治疗中危肺栓塞是安全有效的,并且显著降低肺动脉压。Sharifi M[5]等在后续研究中探讨了低剂量溶栓并辅以NOAC治疗对急性肺栓塞患者预后影响。在随访6个月后发现,溶栓组肺动脉收缩压和右室/左室直径比明显减低,两组均无颅内出血、致命性大出血发生,认为“安全”剂量的溶栓并辅以NOAC治疗急性肺栓塞显著降低肺动脉压,改善右心功能,同时出血并发症少。


  在PERFECT研究中,Kuo WT等[6]探讨了直接经导管溶栓治疗肺栓塞的疗效和安全性。研究中入选101例PE患者,包括大面积肺栓塞28例,次大面积肺栓塞73例,接受t-PA溶栓的患者平均剂量28mg,接受尿激酶溶栓的患者平均剂量269万IU。结果发现大面积肺栓塞患者溶栓成功率为85.7%,次大面积肺栓塞患者溶栓成功率为97.3%,平均肺动脉压从术前51.17±14.06mmHg降至术后37.23±15.81mmHg (P<0.0001),所有患者溶栓后无大出血和出血性脑卒中。认为经导管溶栓治疗急性肺栓塞是一种安全有效的手段。超声辅助经导管溶栓是目前国外使用最多的经导管治疗急性肺栓塞方式。SEATTLE II 研究中Piazza G等[7]探讨超声辅助经导管低剂量溶栓治疗急性肺栓塞的疗效和安全性。共入选150例患者,其中大面积肺栓塞31例,次大面积119例。患者使用t-PA平均24mg。溶栓48h后发现患者肺动脉收缩压从术前51.4±16.0mmHg降至术后36.9±16.9mmHg (P<0.0001),右室/左室直径比从术前1.55±0.39降至术后1.13±0.20 (P<0.0001)。30天死亡率为2.7%,装置相关严重并发症3例,GUSTO小出血14例(9.3%),严重出血1例(0.7%)。研究者认为超声辅助经导管低剂量溶栓可以减轻改善右心功能,降低肺动脉压,并且出血并发症少。ULTIMA 研究[8]也得到与之相似的结果。


  目前对中危肺栓塞患者是否需要溶栓尚存争议。虽然MOPETT研究、SEATTLE II 研究等证实对中危肺栓塞患者行溶栓治疗可以改善患者预后,但这些研究都存在总体入组患者数少的缺陷。PEITHO研究[9]是目前最大规模的探讨溶栓治疗中危肺栓塞的临床疗效和安全性的研究,纳入血压正常但超声或CT提示右心室功能不全伴心肌肌钙蛋白I或T升高的1006例中危肺栓塞患者。结果发现对血压正常的中危肺栓塞患者进行溶栓治疗可以减少血流动力学紊乱,但增加出血和卒中风险,尤其是在高龄(>75岁)人群中。后续的研究[108]对其中的709例患者进行长期随访,发现对中危肺栓塞患者进行溶栓治疗相对抗凝治疗不能减少死亡率也不能改善右心功能障碍。研究者认为对中危肺栓塞患者不宜行溶栓治疗。根据这些研究结果,我们认为对中危肺栓塞患者是否溶栓需要考虑以下因素:1、患者病情及发展趋势;2、患者年龄;3、溶栓出血风险的大小。


  综上所述,急性肺栓塞发病率高,死亡率高,需提高对急性肺栓塞的认识,早诊早治。对高危肺栓塞患者应根据指南积极行再灌注治疗,首选溶栓方案。经导管使用“安全”剂量溶栓具有广阔的应用前景。中危肺栓塞患者是否溶栓仍存在争议,需要根据患者病情进行个体化分析。


    2018/8/31 18:09:58     访问数:601
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏