头臂型大动脉炎外科治疗

作者:张学民[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

  大动脉炎是一种发生在主动脉和/或其主要分支的炎症性疾病,大多表现是狭窄或闭塞,少数有扩张。其命名繁多,常见的称谓包括“无脉症”,Takayasu病等。一般认为是自身免疫类疾病,但和雌激素有一定的关系。多数病人是育龄妇女。炎症为无菌性,累及血管壁全层,一般为节段性分布。


  按受累部位不同分为四型:1.头臂型,2.胸腹主动脉型,3.肾动脉型,4.混合型。



  头臂型大动脉炎




  主动脉型大动脉炎




   肾动脉型大动脉炎


  大动脉型可以导致内脏或下肢供血障碍,育龄女性可以发生不孕或胎停育,笔者去年曾经在微信公众号里记录过这样一个病例。


  肾动脉型,经常以年轻人高血压为主要症状,笔者曾经有个病人,以突发脑出血发病(因高血压导致),后经诊断明确是大动脉炎,外科治疗后随诊至今。


  头臂型大动脉炎可以累及颈动脉或锁骨下动脉、无名动脉,导致脑缺血和上肢缺血症状,一些人表现为一侧肢体无脉,可以伴有前循环或后循环缺血表现,如记忆力减退、嗜睡或失眠、多梦、头昏、黑朦、耳鸣、视力模糊等。


  治疗上以内科治疗为主,但对严重缺血病例,需要外科手术或介入治疗。


  笔者最近遇到这样一个病例,29岁女性患者因严重头晕视力减退就诊,CTA提示双侧颈总动脉重度狭窄,右侧锁骨下动脉重度狭窄,左侧锁骨下动脉闭塞。经检查,不属于活动期,决定采用外科手术治疗。




  双侧颈总动脉重度狭窄,左侧锁骨下动脉闭塞


  对这类病例以往多通过开胸,从升主用人工血管搭桥到双侧颈动脉,相对创伤较大。此例我们通过术前仔细阅读CT篇,发现患者的无名动脉口径不窄,从横断片上看此处管壁也不厚,考虑有机会不开胸手术。


  术前制定了分期手术的方案:第一期采用较粗的人工血管从无名动脉搭桥到右侧颈动脉分叉处;第二期待3个月后从人工血管分血至左颈动脉分叉处。


  一期手术时,采用股动脉穿刺测压,首先对远心端吻合口进行阻断下端侧吻合,在远端吻合口完成后,穿刺人工血管,建立体外转流管道,从股动脉向颈动脉供血,在此情况下阻断无名做近端吻合口。



  远端吻合口完成后用16G套管针穿刺人工血管



  用连接管建立从股动脉向右侧颈动脉的临时供血



  近端吻合口完成,排气后开放桥血管



  手术示意图


  手术过程顺利,患者康复出院。3月后患者症状已明显好转,希望按计划完成手术。术前复查CT血管造影,可见桥血管通畅。按原计划完成分期手术。



  术后3月复查CT  



  按计划完成二期手术,红色为一期搭桥,蓝色为二期搭桥


  术后患者恢复顺利,现已出院随诊中。


  头臂型大动脉炎患者大多比较年轻,对一些主动脉弓比较平缓,无名动脉比较长的患者,我们有可能采用不开胸的方法完成血管搭桥手术。术中一些细节的精细规划,临时转流的建立,可以降低脑缺血的风险。


    2018/8/31 11:28:57     访问数:501
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