老年心衰的综合诊治及优化管理

作者:齐海梅[1] 
单位:北京医院[1]

  心衰是65岁以上老年人群中常见的患病、住院和死亡原因,并随着人口老龄化日益成为世界范围内引起广泛关注的公众健康问题 [1]。下面就老年心衰的特殊性做以概括总结。


一、 老年心衰的特点


  心衰有多种分类方法。2016年5月心衰年会(ESC-HF2016)暨第三届世界急性心衰大会在意大利的佛罗伦萨召开,本次年会推出了《ESC2016:急性与慢性心衰诊疗指南》。该指南根据左心室射血分数( LVEF)将心衰分为射血分数降低心衰 (HFrEF)、射血分数中间值的心衰(HFmrEF)和射血分数保留心衰 (HFpEF)三个类型 [2] (具体分类标准见下图)。 在我国,根据中国心衰注册登记(China Heart Failure Registry Study (China-HF)汇总来自国内132家医院的数据显示,截止到2015年, 39.7%的老年住院病人被诊断为心力衰竭HFrEF, 36.0%被诊断为HFpEF[3] 。



  1.老年心衰的特点


  和其他年龄层心衰人群相比,老年心衰具有如下特点:


  1)  女性多见


  老年心衰患者女性多见,且HFpEF型心衰居多[4]。相对于男性,女性老年心衰患者心血管疾病和其他相应危险因素较低,而非心血管疾病因素和舒张功能障碍比例则较高。


  2) 多合并心脏及非心脏疾病(多病共存),特别是HFpEF;


  老年心衰多合并心脏及非心脏疾病(多病共存),特别是HFpEF型心衰。老年女性心衰患者最常见合并病因为冠心病,高血压和糖尿病,吸烟则是老年男性心衰患者中成为更为常见的危险因素[5]


  3) 老年失代偿心衰常出现急性肺水肿和高血压;


  与成年人不同,老年失代偿心衰常伴有急性肺水肿和高血压[6]


  4) 症状不典型


  老年心衰的临床症状和体征不典型如可出现食欲减退、虚弱等,呼吸困难等典型症状缺失,因而易被忽略而导致误诊/漏诊[7]


  5) 低生存率


  老年心衰患者的5年生存率为25%-50%,低于多数的恶性肿瘤[8]


2.老年心衰的诊断


  老年心衰常合并心脏疾病及心脏以外疾病,故诊断不仅要进行心血管方面的评估,还应侧重全面的综合评估。具体内容包括 1)心血管评估,即是针对心血管疾病性质、程度、疗效、预后等方面的判断; 2)老年综合评估,它包括老年疾病、功能、精神心理、社会/家庭环境四个维度多方面综合判断。心衰也是老年综合征之一,需要对其进行综合评估,从而才能更快地对多病共存的老年心衰病人进行清晰的判断,厘清主次,明确病因。 3)老年多重用药评估等。明确多种药物之间的相互作用是否诱发或导致心衰。


  2016 欧洲心衰协会公布了新版慢性心衰诊断流程指南(详见下图)



  该指南强调了临床症状、 超声心动图以及NT-proBNP生物标记物在心衰诊断中的作用。新指南指出,对于疑似心衰的患者首先要根据临床病史和症状体征、体格检查和心电图进行评估。值得指出的是,对于伴其他合并症的老年心衰患者来说,BNP的最佳诊断截点值仍不明确。当患者出现病情恶化,BNP的增加超过50%基线值可被视为失代偿性心衰。NT-proBNP≤125mg/L及 BNP≤35mg/L水平可用于排除心衰,尽管这一标准目前仍存在争议。 值得注意某些晚期心衰、肥胖、HF-PEF心衰、高龄老年心衰存在假性正常水平。


  根据临床研究最新进展,中国于 2017年发布了《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)》。这个指南强调,急诊应在第一时间甄别临床潜在风险,对急性心衰(AHF)的主要致命问题进行识别及处理。该指南推荐尽早进行心脏超声检查,并建议情况许可时行CT扫描。另外该指南推荐常规进行肌钙蛋白I/T、血气分析、血乳酸等作为常规检查。 同时由于一些新的生物学标记物如血清可溶性ST2(sST2)、和肽素(Copeptin)、胱抑素C、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)等与评价心衰患者病情严重程度及不良预后密切关联,该指南认为上述生物标物在临床上可能具有潜在的心衰预测价值。


  3. 老年心衰的治疗难点


  老年心衰患者的治疗可用“亚最佳治疗”一词来形容,因为老年患者的治疗会受到误诊/漏诊、共病、多种药物相互作用的影响。


  自1990年至今,地高辛、正性肌力药物、CEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA等心衰治疗药物和ICD、CRT、VAD等治疗装置的出现降低了心衰死亡率,特别是美国FDA于2015年7月批准了诺华的慢性心衰药物Entresto(sacubitril/valsartan)的上市。该药是过去25年心衰治疗领域的重大突破,因此已经动摇了过去十年未被修改的心衰治疗整体框架。然而老年心衰的治疗仍面临着如下挑战:


  挑战1. 缺乏循证医学证据,临床试验较少


  挑战 2. 心脏共病:高血压和冠心病是心衰发生的最主要危险因素,并且有协同作用。非心脏共病:贫血、COPD、肾病、关节炎、甲状腺疾病、易跌倒、营养不良、便秘、尿失禁、帕金森、衰弱多重用药等影响老年心衰的发生、发展及治疗。同时一些社会因素诸如缺乏社会及家庭的关心、支持等也与老年心衰的发生具有一定关联性。


  挑战3:老年心衰患者的治疗难以达到最佳治疗。因为老年患者的治疗会受到误诊/漏诊、共病、多种药物相互作用的影响。事实上根据2009年公布于《EHJ》的调查数据显示,80岁以上心衰患者的常用药物主要是利尿剂和洋地黄等改善症状的药物,而ACEI、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂等真正改善预后的“金三角”药物应用较少。


二、老年心衰的治疗策略


  目前临床上针对老年心衰的诊断治疗采取心血管评估联合综合评估策略,用以预防或延缓临床型心衰发生或死亡。仍然优选ACEI、β阻滞剂及醛固酮受体阻滞剂等神经内分泌生物学治疗,同时要及时治疗合并症如高血压、冠心病、心律失常、休克、瓣膜病、感染、贫血、呼吸睡眠暂停等,及早开始适当的康复运动;多学科团队协调连续性管理,定期药物评估及监测并与调整。具体策略包括 1). 治疗高血压;2) 无论是否伴有左室收缩功能异常,冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗;3) 吸烟或酗酒者,应督促患者戒烟限酒; 4) 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素(如肥胖与糖代谢异常)积极治疗糖尿病和控制血糖;肥胖者要减轻体重;5)积极纠正心律失常如心房纤颤,首选β 受体阻滞剂;6)


  合并冠心病、心肌梗死患者首先应用 ACEI/ARB 及β 受体阻滞剂治疗,如心衰仍然控制不好仍为NYHA II-IV级,LVEF≤35%,窦性心律且心率≥70次/min,可分别将ACEI/ARB替换为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)及加用伊伐布雷定,以进一步降低心衰住院和死亡风险; 7) 肾小球滤过率>30%,肌酐<2.5mg/dl,血钾<5.0mEq/L,心衰反复或症状控制不佳患者可以联合应用醛固酮受体拮抗剂;8)有充血性心力衰竭,积极利尿治疗。可以优选传统利尿剂如袢利尿剂与新型利尿剂V2受体拮抗剂(排水利尿剂)联合应用,以增加利尿效果的同时减少对循环及电解质影响。尤其注意,心衰好转后利尿剂及时减量。9)对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心衰患者推荐 ICD 治疗,以预防猝死并延长生命。10)推荐以下患者心脏再同步化治疗(CRT),最优化药物治疗3个月以上,仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者。


三、老年心衰的优化管理对策


  老年心衰的优化管理不能一味追求专科治疗达到完美,而需要综合治疗达平衡,具体目的,策略,模式和目标如下图所示。



  目前老年心衰临床优化管理主要从以下几个方面展开 1)优选神经内分泌生物学治疗; 2)药物优化管理:做好评估;3、综合管理心脏内及心脏外主要常见并发症,包括;血压、心率(律)、肾功能、血脂、电解质、贫血和感染等。



  具体措施层面的研究进展包括,2014年中国心衰指南推荐慢性HFrEF的“金三角”方案(详见下图)。最近真实世界及循证数据证实了“金三角”优化治疗方案老年心衰同样获益。



  另外2017ACC/AHA/HFSA-心衰治疗建议还提出对于贫血患者推荐补铁剂,不推荐促红素。对于阻塞性呼吸睡眠障碍,推荐CAPA无创呼吸机, 中枢性不推荐适用型呼吸机。


  总之,对于老年心衰的治疗和预防一味追求专科治疗达到完美,而需综合评估及综合治疗以期达到平衡,特别是功能维护与治疗疾病相结合。另外多学科协作在老年心衰的管理治疗中尤为重要,线上线下、院内院外有序高效衔接互动,形成连续长期规范的多学科协作管理是今后老年心衰的优化管理方向。


    2018/8/30 11:20:07     访问数:492
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