中国儿童心律失常导管消融专家共识解读

  射频消融手术于1991年首次用于治疗儿童快速型心律失常,目前已成为根治多种类型儿童快速型心律失常的首选方法。由于儿童的特殊性,如体重低、血管细、心腔体积小、需全身麻醉等因素,导致儿童射频消融手术难度高于成人,因此我国由儿科医师独立开展儿童射频消融手术的医院较少,儿童射频消融例数也远低于成人,儿童:成人在1:100左右。在我国儿科电生理医师二十余年不懈的坚持和努力下,手术例数逐渐增加,取得了高成功率、低并发症的良好疗效。射频消融手术已经广泛地应用于儿科临床。多项有关儿童的回顾性和前瞻性多中心研究显示,即使对于婴幼儿患者,射频消融依然能够获得高成功率和低并发症发生率。对于复杂性心律失常,借助三维电解剖标测系统以及不断发展的技术设备,射频消融手术的安全性和有效性也有了显著提升。采用低温为能源的冷冻导管消融术作为一项安全的治疗房室结附近起源的快速型心律失常的技术,也正逐渐应用于儿科领域。


  北美起搏和电生理学会(NASPE)(2002年)、欧洲心脏病协会(EHRA)和先心病心律失常工作组(AEPC)(2013年) 以及美国儿童和先心病电生理协会(PACES)联合美国心律学会(HRS)(2016年)先后发布了儿童心律失常导管消融的专家共识。我国于2014年发表了“全国儿童心内电生理检查及射频消融多中心资料分析”,提出了我国儿童不同类型心动过速射频消融成功率、复发率、并发症及相关影响因素,为制定我国儿童导管消融指南、共识奠定了基础。同时,我国儿童心律失常介入诊疗工作尚缺乏规范和指导,为此制定“中国儿童心律失常导管消融专家共识” 。


  由中华医学会心电生理和起搏分会儿童心律学工作委员会牵头,联合中华医学会儿科分会心血管学组以及中国医师协会儿科分会心血管专业委员会,撰写的本“共识”经三次研讨,五易其稿,并广泛征求意见,是我国第一个专门针对儿童快速型心律失常导管消融的专家共识。


  “共识”提出了儿童快速型心律失常导管消融的适应证,结合儿童特点对不同类型快速型心律失常导管消融的国内外现状、标测和消融方法以及消融风险进行了阐述。现就共识中涉及儿童特殊性的部分内容进行解读。


1.年龄、体重对射频消融有效性和安全性的影响:

 

  虽然射频消融手术已成为儿童快速性心律失常的一线治疗方法,但因儿童血管细、心腔体积小、需全身麻醉、多旁路比例高等因素增加了难度。有研究报道体重<15 kg的儿童射频消融手术主要并发症发生率更高。NASPE不建议对低龄、低体重患儿开展射频消融手术[5]。婴幼儿心动过速常呈持续无休止性,持续时间长易并发心功能减低,可选择的药物有限且疗效不佳。随着射频消融技术成熟,越来越多的低龄、低体重患儿接受了射频消融手术,结果提示安全有效。2013年EHRA、AEPC发表的《儿童心律失常药物与非药物治疗专家共识》中指出对于药物治疗无效或心动过速危及生命的婴幼儿可采取射频消融治疗。本“共识”将体重<15 kg(包括婴儿)的室上速,Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药物联合治疗无效,或出现难以耐受的不良反应列为Ⅱa类指征。但需强调,对于低龄、低体重患儿选择射频消融手术需谨慎,对手术医师的经验及技能要求较高。


2.心室预激性心肌病的射频消融:

 

  本共识将药物治疗无效或不能耐受的心室预激导致的预激性心肌病列为导管消融Ⅰ类适应证。预激性心肌病是新近提出的一种疾病诊断,由心室预激导致心室心肌电-机械偶联异常而引发心室重构、心功能降低所致,以扩张型心肌病为主要表现。该病发病率低,不同年龄均可发病,但以青少年或幼儿多见。旁路位置是发病的重要相关因素,文献报道以右侧间隔旁路和右侧游离壁旁路多见。经射频消融阻断旁路前传后,左右心室收缩恢复同步,心功能和左室大小可逐渐恢复正常。治疗年龄是影响预激性心肌病预后的重要因素,干预年龄越晚,心功能及左室大小恢复正常所需时间越长。


3.Ebstein畸形合并房室旁路的射频消融:

 

  本共识将Ebstein畸形合并预激综合征外科矫治术前应行射频消融列为Ⅱa类适应证。Ebstein畸形是一种比较少见的先天性心脏病,20%~30%的Ebstein畸形儿童合并房室旁路导致室上性心动过速[6]。Ebstein畸形儿童发生房室折返性心动过速具有极大危险性,药物治疗效果欠佳,且由于心脏结构异常,心动过速不及时终止易造成心力衰竭,建议在Ebstein畸形外科矫治术前接受射频消融手术消除旁路。


4.室性期前收缩的射频导管消融:

 

  体重≥15 kg,伴有相关症状的频发室性期前收缩(室性早搏)在本“共识”中列入导管消融Ⅱa类适应证。室性早搏常见于各年龄阶段。频发室性早搏儿童由于心室运动不协调,可能发生心功能减低。有研究证实成人的室性早搏负荷在10%以上,会增加发生心功能减低的风险。室性早搏性心肌病患儿接受射频消融手术后,心室同步性恢复,心功能可恢复正常。儿童特发性室性早搏、室速以右室流出道起源为主,但比例只有50%60%左右,部分可起源于右室流出道以外的毗邻结构,如主动脉窦、肺动脉瓣上、左室流出道心外膜等。该部位室性早搏、室速的消融成功率可达90%以上。


5.冷冻消融是射频消融的有益补充:

 

  右前、中间隔房室旁路由于紧邻希氏束,射频消融手术易损伤心脏正常传导束,尤其对于儿童,由于心脏Koch三角区域小,射频消融损伤房室结的风险增高。我国儿童射频消融多中心数据显示,儿童右前、中间隔旁路占房室旁路的7.4%,多因房室阻滞的高风险并发症而放弃射频消融。近期国外文献报道儿童右前、中间隔旁路冷冻消融即时成功率为92%93%,复发率4.3%12.5% 。我国开展儿童右前、中间隔旁路冷冻消融即时成功率为88.6%,复发率13.6%,无永久高度房室阻滞的发生。冷冻消融是射频消融的有益补充,对儿童快速型心律失常,特别是起源于房室结附近区域的各类型心动过速,提供了一个安全有效的消融方法。


6.实现导管消融术中低辐射的绿色电生理:

 

  对于儿童这类特殊人群尤为重要。与传统的X线透视下的二维标测消融比较,三维标测系统的应用优势显而易见。随着三维标测技术进一步的发展,如电磁结合的CARTO3新系统、FAM建模、压力反馈技术、高精密度标测技术以及CARTO Univu、CARTO Sound等模块的开发应用,能够进一步显著减少X线曝光时间和辐射剂量,为实现“绿色电生理”提供了有力的技术支撑。


  经过二十余年的耕耘,,我国儿童心律学事业蓬勃发展。尽管如此,我国儿童心律失常领域临床诊断治疗及基础研究力量仍相对薄弱,因此我们应坚持具有儿科学科特点的发展方向不变,进一步推广、规范和提高我国儿童心律失常诊治及科研水平,尽快达到国际领先水平。


    2018/8/30 9:35:24     访问数:673
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