百年神药再显奇效,阿司匹林颠覆过往认知
——ASCEND研究证实一级预防在糖尿病人群中的确切获益

作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]

  8月25日~29日,2018欧洲心脏病学会年会(ESC2018)在德国慕尼黑举行,作为该会议的亮点之一——ASCEND研究于当地时间26日下午正式发布结果,为阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防再添新证。

 

ASCEND研究权威证实阿司匹林一级预防适用糖尿病人群

 

  ASCEND研究是一项大样本、随机、安慰剂对照的临床研究,自2005年6月至2011年7月纳入15480例不合并心血管疾病的糖尿病患者(>40岁),随机给予患者阿司匹林100mg/d或安慰剂治疗。主要有效性终点为首次严重ASCVD事件(包括心肌梗死、卒中、TIA及心血管原因的死亡,但排除了任何确定的颅内出血事件);主要安全性终点为首次大出血事件(颅内出血、影响视力的眼出血、消化道出血及其他严重出血事件);次要终点为肿瘤发生风险。

 

  随访时间平均7.4年,主要终点显示:使用阿司匹林100 mg/d进行一级预防的糖尿病患者,其首次严重ASCVD事件发生风险显著低于安慰剂组(8.5% vs. 9.6%,P=0.01),但同时主要出血风险增加(4.1% vs. 3.2%,P=0.003)。

 

 

  次要终点显示:糖尿病患者阿司匹林100 mg/d组与安慰剂组无论在消化道肿瘤发生风险(2.0% vs. 2.0%),还是所有肿瘤发生风险上(11.6% vs. 11.5%),均无显著性差异。

 

 

  另外,该研究中消化道出血是主要出血事件增加的最重要来源之一,因此质子泵抑制剂(PPI)使用率偏低(25%)可能对结果产生影响。而阿司匹林100 mg/d对肿瘤发病风险的影响,则有待更长时间的随访给出答案。

 

排除更多因素影响,阿司匹林一级预防的效果将更为显著

 

  ASCEND研究表明,糖尿病患者采用阿司匹林100mg/d的一级预防策略显著降低了ASCVD事件风险。对比既往研究结果,ASCEND研究再次肯定了阿司匹林在糖尿病人群中一级预防的疗效。并且,该研究提示,糖尿病人群对阿司匹林的“抵抗”并不存在。事实上,并不是所有糖尿病患者都是ASCVD高危患者,ACEND研究中绝大多数患者属于中低危患者,高危患者不足20%。同时,ASCEND研究中接受他汀/降压治疗的患者比例较高,75%的患者都在使用他汀治疗,会进一步影响ASCVD危险分层结果。此外,35%的患者在入组前曾使用过阿司匹林,这可能进一步掩盖了阿司匹林的一级预防效果。


出血风险可防可控,高危人群合理使用是关键

 

  ASCEND研究结果中,增加出血风险大部分为胃肠道出血(约41%)。结合研究设计及临床实践经验,ASCEND研究中出血风险的结果可能受如下因素影响:首先,但高危人群仅占20%,对比阿司匹林与安慰剂一级预防的疗效和安全性,准确性降低;其次,在分析出血风险数据时,ASCEND研究没有排除出血高风险人群,这与临床实践相悖;最后,该研究总体样本预防性使用PPI的患者比例较低(25%),若联合PPI,其胃肠道风险可能更低。因此从研究整体来看,出血风险与既往研究结果类似,且阿司匹林与安慰剂相比,不增加致死性出血、出血性卒中风险。而消化道出血在临床上可防可控,不能“因噎废食”,做好出血预防策略及高危人群筛查是阿司匹林合理使用的重要内容。

 

肿瘤预防与剂量有关,长期随访才能看出获益

 

  ASCVD研究中,阿司匹林对肿瘤的预防作用未表现出来。这主要因为明确肿瘤预防的获益需要较长时间,ASCVD研究的随访只有7.4年。再者,预防肿瘤作用跟剂量也有关系。目前用于ASCVD一级预防的阿司匹林剂量都较低。第三,阿司匹林所预防的肿瘤多为胃肠道肿瘤,ASCEND研究中胃肠道肿瘤事件较低,可能无法使结果出现差异化。未来,该研究将进一步随访探究小剂量阿司匹林对肿瘤的预防作用。


中外指南权威推荐:阿司匹林用于糖尿病ASCVD一级预防

 

  2017年中国2型糖尿病防治指南明确指出,对于合并有其他心血管危险因素的2型糖尿病患者,建议采取降糖、降压、调脂及应用阿司匹林治疗等综合管理措施,以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。无独有偶,2018年美国糖尿病学会(ADA)糖尿病诊疗指南亦指出,心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者,一级预防考虑阿司匹林治疗(75~162 mg/d),这包括至少一项其他主要危险因素(早发ASCVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)的大多数>50岁男性或女性,不伴出血高危因素者。

 

总结


  ASCEND研究结果再次肯定了阿司匹林在糖尿病人群中一级预防的良好疗效。同时,我们在临床实践中也应个体化、综合评估患者的心血管事件风险和胃肠道出血风险,从而更好地发挥阿司匹林在ASCVD一级预防中的作用。


    2018/8/28 20:21:16     访问数:413
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