变异型心绞痛

  近些年来,由“冠状动脉痉挛”(Coronary artery spasm,CAS)所引起的“冠状动脉痉挛综合征”(Coronary artery spasm syndrome,CASS)及其属于CASS范畴的“冠状动脉痉挛性心绞痛” (Coronary artery spasm angina, CASA)的概念深为临床医师所关注。根据“冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗”中国专家共识的看法,又把CASA区分为典型的与非典型的两种类型。典型的CASA,即变异型心绞痛(Variant angina pectoris,VAP)。VAP是一种特殊类型的心绞痛。其发病原理、病理基础和临床主要表现是:多种原因导致冠状动脉(指心外膜下冠脉主干及其主要分支)发生闭塞性痉挛,引起痉挛冠脉供血区的心肌发生严重的透壁性心肌缺血性损伤。因此,在患者发生心绞痛症状的同时,在体表心电图相对应的导联上出现一过性(或暂时性)ST-T升高。随着冠脉痉挛的消退,心绞痛症状缓解,一过性ST-T抬高的心电图改变也随之消失。临床上非典型的CASA较典型的CASA(VAP)更为常见,其表现形式也多种多样。如:①仅有ST-T抬高而无胸痛表现的CASA。②有胸痛表现但无ST-T改变的CASA。③ 冠脉非闭塞性痉挛、或弥漫性痉挛、或闭塞性痉挛伴有侧支循环所导致的非透壁性心肌缺血引起的ST-T压低型CASA等。


  1.自1959年美国Myron Prinzmetal教授报道首例VAP(通称 Prinzmetal angina)以来,经历了半个多世纪基础与临床的研究,对VAP的认识日趋深入。国外在这一领域的研究简况有以下几点:⑴基础研究多集中在冠脉痉挛的致病原因、发病机制、危险因素等方面。⑵临床上广泛开展了冠脉造影、冠脉影像学检查(包括IVUS、OCT等)、药物激发试验等方面工作。把药物激发试验(麦角新碱、乙酰胆碱等)作为筛选CASA (包括典型的和非典型的两种类型)的主要方法。⑶探讨药物治疗和/或开展介入治疗的各种模式(冠脉支架植入、安装起搏器和植入心脏除颤复律器等)。⑷对于冠脉痉挛性心绞痛(CASA)进行近期和远期随访观察(但相关报道资料较少)。⑸制定出(包括欧、美和日本)血管痉挛性心绞痛(主要指冠脉痉挛性心绞痛)的诊断标准。


  2.国外开展的上述研究多是针对冠脉痉挛性心绞痛的(CASA)这一广泛领域(包括自然发生的或药物激发出来的典型的和非典型的CASA),而对自然发生的典型的CASA(即VAP)的临床研究资料也相对较少。为什么会出现这种情况?国外文献资料新分析的情况是:一方面是众多的心血管医师感兴趣的工作是冠脉介入;另一方面是捕捉到典型的冠脉痉挛性心绞痛(即VAP)的特征的ST-T升高的心电图改变,确实困难!再加之临床上广泛应用硝酸酯类和钙拮抗剂等药物,使典型的冠脉痉挛性心绞痛(即VAP)显现率明显减少。很自然,对该领域的研究热情减少,投入精力不足。因此,与蓬勃发展的冠脉介入工作相比,有关冠脉痉挛性心绞痛这一领域的研究工作显然是滞后的。

 

  3.自上世纪70年代中期,国内心血管领域少数专家开始接受和传播VAP的有关理念。临床上相继有少数个案病例报道和小样本的研究报告。其后,国内部分知名医院相继开展了冠状动脉痉挛的动物模型研究和药物激发冠脉痉挛的临床试验。与其同时,有关发病机理和影响因素等方面研究资料日渐增多。80年代后期和90年代至今,由于国内心血管病领域广泛开展和传播了心脏介入技术,也像国外的情况一样,绝大多数的心血管病医师把主要精力多贡献给心脏介入事业,相应的也就淡化了冠脉痉挛性心绞痛(CASA)这一领域的临床研究工作。时至今日,有关冠脉痉挛性心绞痛(CASA)包括VAP在内的一些重要的理论知识、临床主要的发病特点、治疗策略的选择等重要问题,没能得到重视。致使部分VAP患者未能得到及时的诊断与处理,临床上漏诊、误诊的病例并非少见。因此,加强这一领域的多中心、大样本的临床协作研究是势在必行,这对于提高冠脉痉挛性心绞痛(CASA)的诊治水平是不可缺少的。


    2018/8/28 9:37:13     访问数:774
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