常见室上性心动过速消融时需要考虑的事项

  本文所指常见室上性心动过速包括房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速。电生理检查鉴别要点时房室结传导的向心分布及递减传导特点 而旁道传导的偏心分布及全和无传导特点 ,放置His束导管对鉴别间隔旁道意义重大 ,强调指出在大家普遍考虑自费比例、节省费用的情况下,可以精简导管的电极数目(四极标测电极替代10极),不可省His束电极导管的放置。


  消融参数设置时需要明确的概念的事项: 非冷盐水灌注导管消融时30-50w/50-55度/30s以上 ;低于8w的消融属于无效放电 ;冷盐水灌注导管的温度属于假”温度控制”放电时要密切注意阻抗的变化,功率设置不宜过高,30-35w即可。过高的功率一旦出现爆破声,往往出现心脏填塞。


  房室结双径路经典消融部位位于 His束与冠状静脉窦口下方的区域内 ,消融过程中出现结性心律提示消融有效,少见的情况靶点位于冠状静脉窦口内或左室间隔面,要知道更少见的情况是 消融过程中无交界区反应,不出现结性心律,而消融有效,其机制是房室结双径路消融为解剖消融,反应多出现在His束下方 0.5-2cm的范围内,出现交界心律意味着导管位于交界区, 且交界区对温度敏感,成功的可能性大;但即使无交界区心律反应,只要消融导管位于解剖范围内,并非无成功可能,只表明区域内自律性细胞对温度反应不敏感。 


  旁道消融时, 5-10秒内旁道前传或逆传消失的前提是旁道为4mm以内的单束,而4mm大头消融导管消融范围约4mm ,同时消融仪的温度升到的速度在5-10s达到设置温度,但遇到宽旁道(>4mm旁道)则需要改变习惯和认识,常规判断标准不适用于宽旁道的消融—增加失败及复发率 ,消融方法要点:靶点图良好者(逆传标准VA融合,逆传A波提前;前传标准AV融合,V波提前)逐点消融直至旁道阻断,消融足够的功率、达到足够的温度>50度,维持足够的时间>30秒 。


  其他需要了解的特殊类型旁道及消融注意事项:⑴斜性旁道 :斜行旁道消融逆传:消融导管在心房侧消融时, 无论是在心室起搏还是心动过速的情况下,将心房侧标测到的逆传心房的最早激动点作为消融靶点准确性较高,若消融导管心室侧消融时, 心动过速情况下,心室侧标测到的逆传心房的最早激动点作为靶点,准确性较低。 左室侧起搏下标测到的最短的刺激传导间期(刺激信号—冠状静脉窦内最早的心房激动信号间期)最为消融靶点具有较高的准确性。⑵心外膜旁道(5%):冠状静脉窦外心肌外衣-心房连接;冠状静脉窦外心肌外衣-心室连接,最常见的类型—左侧心外膜旁道4%位于冠状静脉内,包括心大静脉、心中静脉。30%患者血管造影伴随有静脉窦畸形,如瘤样扩张等,提示冠状静脉窦内旁道体表心电图特点①II导联预激波负向,带明显曲折及顿挫(敏感性87%、特异性79%、阳性预测值50%)②avR导联陡直的正向预激波(敏感性61%、特异性98%、阳性预测值88%)③、avR导联的特点结合V6R/S<1,特异性99%、阳性预测值91%);心耳-心室连接(0.4%);⑶远离瓣环的右侧房室连接(0.5%),右侧偏离瓣环的旁道占旁道消融病人的0.5%,其特点是成功消融部位远离三尖瓣环,A/V>2-5。⑷异丙肾敏感性旁道 :静息状态下不具有传导功能,静点异丙肾上腺素时具有逆传功能,消融时应在异丙肾上腺素持续静脉点滴的情况下进行,消融结果的评价也应在异丙肾上腺素持续静脉点滴的情况下进行。当临床存在窄QRS心动过速的证据,心室刺激显示室房分离,要排除由异丙肾上腺素敏感性旁道介导的房室折返性心动过速。⑸休眠旁道 :当主导旁道存在时,它表现出休眠的特性,电生理检查不能发现其存在的证据。主导旁道被消融即可,它依呈现休眠的特性,电生理检查不能发现其存在的证据。当主导旁道被消融后,经过一段时间后,逐渐苏醒,表现出旁道的特点,并参与房室折返性心动过速的形成;⑹慢旁道 :包括原发慢旁道 以及消融后功能受损旁道,表现为消融过程的特殊性---旁道不全阻断的表现:假“文氏”现象---注意旁道的其他特征;不应期延长----较慢心率起搏下发现旁道特征;仔细观察旁道传导特点是否全部消失:偏心分布;递减传导,以发现任何旁道特点的迹象。


  消融过程中为判断旁道逆传是否阻断,需要心室起搏验证,导管放置要远离三尖瓣环,避免瓣环起搏,瓣环起搏心内电图具有一定的特殊性,造成消融结果的误判,可加以识别。


    2018/8/27 19:21:33     访问数:307
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏