准分子激光斑块消蚀术治疗下肢重度缺血:股-腘动脉人工血管闭塞一例

作者:何菊[1] 
单位:天津市第一中心医院[1]

1 临床资料


  患者男性,63岁,因“双下肢间歇性跛行8年,伴左下肢静息痛3天”入院。Rutherford 分级:4级。患者8年前开始双下肢间歇性跛行,跛行距离500米,3天前跛行距离突然变短,为50米,后出现静息痛。于7年前先后行双侧股-腘动脉搭桥术、右侧人工血管-腘动脉支架植入术。患者有长期高血压、冠心病、陈旧性脑梗塞、甲状腺功能减退症和吸烟史。入院体格检查:双侧股动脉搏动弱,双侧腘动脉、胫后动脉和足背动脉搏动未及。踝-肱指数(ABI):双侧为0。实验室检查:血同型半胱氨酸(23.9 μmol/ L)和甘油三酯(3.41 mmol / L)升高,余未见异常。下肢CTA:左侧髂外动脉重度狭窄,右侧髂外动脉和股总动脉闭塞,双侧股浅动脉及人工血管全程闭塞;右侧人工血管-腘动脉支架闭塞;双侧胫后动脉、腓动脉、胫前动脉不同程度闭塞(图1)。

 

 

  图1.计算机断层血管造影(CTA)结果。 A:轴位CTA:股浅动脉闭塞(白色箭头)和人工血管闭塞(红色箭头)。 B:三维重建:双侧人工血管闭塞(白色箭头)和右侧腘动脉支架闭塞(红色箭头)。左股腘动脉闭塞的病变长度为390.63mm。

 

  经术前准备,于2017年11月6日局麻下行左股浅动脉准分子激光斑块消蚀术、双侧髂外动脉及左股浅动脉-腘动脉支架植入术、球囊扩张成形术。首先穿刺左肱动脉,置入5F鞘,肝素30mg,0.035英寸 150cm 超滑导丝配合5F Pigtail导管置于腹主动脉造影(图2A)。经0.035英寸260cm 超滑加硬导丝交换6F 90cm 长鞘。采用4F MPA导管和0.035英寸260cm 超滑加硬导丝未通过右髂动脉闭塞段。然后采用0.035英寸Quickcross导管(Spectranetics公司)及0.035英寸260cm 超滑加硬导丝,成功穿过闭塞段,并确认为真腔。交换0.035 英寸 300 cm Supracore导丝,用4.0mm×150mm、5.0mm×150mm 球囊依次扩张右髂外动脉及股总动脉(图2B)。于右髂外动脉植入8.0 mm×80 mm Complete SE支架1枚,并后扩张(图2C和D),复查造影示右侧髂外动脉、股总动脉血流通畅、支架内显影(图2E)。


  逆行穿刺右股深动脉,置入6F短鞘,0.035英寸 150cm 超滑导丝配合5F Pigtail导管翻山至左侧髂动脉,交换0.035英寸260cm 超滑加硬导丝后置入7F 40cm 翻山鞘。用6.0 mm×120 mm 球囊扩张左侧髂外动脉(图3A),并植入8mm×100mmComplete SE支架1枚,予7.0mm×80mm 球囊后扩张并造影(图3B和3C)。采用0.035 英寸Quickcross导管及0.035英寸260cm 超滑加硬导丝通过股浅动脉近、远端吻合口,穿过闭塞段(图3D),并确认为真腔。交换300 cm V-18导丝,将2.0mm Turbo-Elite Laesr导管(图4)(Spectranetics公司)推送至股浅动脉闭塞段(图3E),导管尾端连接CVX-300准分子激光系统(图4)(波长:308nm)(Spectranetics公司)。激光设置为45mJ / mm2 / 45HZ(能量密度/频率),导管以1mm /秒的速度由近心端到远心端缓慢前进,进行第一次激光消蚀。随后设置为50mJ / mm2 / 55HZ(能量密度/频率)进行第二次激光消蚀。血管造影示股浅动脉管腔内容量负荷明显减低、血流通畅(图3F)。予直径为2-5mm和长度为150-210mm的球囊导管依次扩张胫后动脉、胫腓干、腘动脉、股浅动脉(图3G,H)。复查造影显示股浅动脉血流缓慢、股-腘动脉人工血管远端吻合口狭窄(图3I),再予球囊扩张(图3J),复查造影示股浅动脉血流缓慢、远端吻合口仍残余狭窄(图3K)。遂于股浅动脉远端及腘动脉植入5mm×150mm Everflex支架1枚并造影:支架未显影(图3L)、腘动脉P3段存在限制血流性夹层(图3M)。再予球囊扩张(图3N),复查造影示腘动脉P3段限制血流性夹层明显(图3O)。决定于腘动脉P3段植入5mm×60mm Everflex支架1枚,造影示股浅动脉及腘动脉血流通畅,支架内显影,胫后动脉显影差(图3P,Q)。再予球囊扩张(图3R),复查造影示胫后动脉血流通畅(图3S)。最后予PercloseProglide 血管缝合器缝合股深动脉穿刺点,并压迫肱动脉穿刺点。术后患者下肢缺血症状消失,复查左侧0.91。并规律服用阿司匹林100 mg Qd,氯吡格雷75 mg Qd,阿托伐他汀20 mg Qd,叶酸 5mg Qd,以及舒洛地特250 lsu Bid。术后2周复查,缺血症状无复发。
  

  

  图2. 髂股动脉DSA  A:左侧EIA狭窄,右侧髂股动脉闭塞(A中红色箭头);B:4.0mm×150mm、5.0mm×150mm 球囊扩张右侧EIA及CFA;C:右侧EIA植入8.0 mm×80 mm Complete SE支架(红色箭头); D:后扩张;E:最终血管造影。 EIA:髂外动脉。CFA:股总动脉

 

  

 

图3.左下肢动脉DSA。 A:6.0 mm×120 mm 球囊扩张左侧EIA;B:左侧EIA植入8mm×100mmComplete SE支架,7.0mm×80mm 球囊后扩张;C:血管造影;D:Quickcross导管及超滑加硬导丝穿过SFA近端和远端吻合口(红色箭头);E:2.0mm Turbo-Elite Laesr导管行ELA(红色箭头); F:ELA后血管造影(红色箭头);G-H:球囊扩张成形术;I:重复血管造影;J:远端吻合部位球囊血管成形术;K:远端吻合部位的血管造影评估(红色箭头); L:支架未显影(红色箭头);M:腘动脉P3段限制血流性夹层(红色箭头);N:球囊扩张成形后;O:腘动脉P3段仍有限制血流性夹层(红色箭头);P-Q:复查血管造影;R:胫后动脉球囊扩张成形术;S:胫后动脉造影(红色箭头)。 EIA:髂外动脉;SFA:股浅动脉;ELA:准分子激光斑块消蚀术

      

图4. Turbo-Elite Laesr导管和CVX-300准分子激光系统

 

2 讨论


  股-腘动脉搭桥术是治疗腹股沟下血管慢性闭塞的有效治疗,并作为治疗的标准。然而,搭桥手术的一个重要并发症是远期假体移植物闭塞,表现为重度缺血。长期随访证实近50%血管重建后易患再狭窄或闭塞。文献报道股浅动脉和腘动脉旁路移植物的5年通畅率在50%-70%。进行性动脉粥样硬化是远期失败的重要原因,尤其是术后1年以上。对于外周动脉慢性闭塞性疾病,传统治疗方法为球囊扩张成形术联合或者不联合支架植入术。本例患者双侧髂动脉病变,我们通过植入金属裸支架重建血运;对于股浅动脉全程闭塞,为了尽可能少植入支架,我们采用准分子激光斑块消蚀术(ELA)进行病变段消蚀和血管再通,这已被证明是治疗长段股浅动脉闭塞的有效辅助手段。ELA技术通过激光导管末端的光化学、光机械和光热效应实现动脉粥样硬化斑块的消蚀。ELA在治疗长期闭塞和复杂疾病时具有潜在优势,呈现出更好的结果及减少支架的使用。靶血管的通畅率在12个月时为96.6%,而在24个月时为82.7%。预期12个月和24个月的保肢率分别为100%和94%。Wissgott C等报道ELA的术后再通率为90%,并指出随着腔内治疗作为首先治疗策略的增加,ELA在治疗TASCⅡ C和D级病变方面取得了良好的技术成功率和低并发症率。目前国内已有应用ELA成功治疗股浅动脉节段原发闭塞病变、支架内再闭塞及膝下动脉闭塞病变的报道,近期疗效显著,但未见股-腘动脉人工血管再闭塞后原位开通股浅全程闭塞病变的相关应用报道。而且本例患者的病情更加复杂,不仅要处理左侧股腘动脉病变及膝下流出道病变,同时也需处理双侧髂外动脉及右股总动脉(入路)的病变。在本病例中,经ELA 消蚀了股浅动脉堵塞物,减轻容量负荷,使得动脉腔扩大,并辅以球囊扩张成形,避免了股浅动脉全程使用支架,不过由于开通过程中出现腘动脉P3段限流性夹层,遂决定植入金属裸支架,最终的血管造影结果令人非常满意。本例患者结果表明,对于下肢动脉复杂性闭塞病变,ELA技术是一种可行的、有效的治疗方法。对于股动脉病变,因其血管直径较大,条件允许时建议换为直径2.3 mm 或2.5mm的激光导管,同时辅助药物涂层球囊扩张,应能进一步改善疗效。我们也将开展大样本随机研究来予以证实。


    2018/8/27 12:24:13     访问数:743
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